外科手术部位感染预防与控制【省质控班课件】

2011.4,外科手术部位感染预防与控制,外科手术部位感染概述 (Surgical site infection ),外科手术部位感染 （Surgical site infection SSI）： 指发生在切口及 手术深部器官 或腔隙的感染。,外科手术部位感染率占医院感染的15%左右，居医院感染发生率的第3位。,2009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件,2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院 38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分枝杆菌。 院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。,医院感染暴发,外科手术部位感染的危害,导致手术失败增加病人痛苦、甚至死亡增加病人经济负担延长住院时间增加医疗纠纷减少医院收入,外科手术切口分类,外科手术部位感染的分类及诊断标准,切口浅部组织的手术部位感染,手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：,切口浅层组织有化脓性液体；从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体；至少有下类感染的症状或体征：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热；外科医生开放的切口浅层组织；,不列入切口浅层组织的手术部位感染,针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）；外阴切开术或包皮环切术后部位或肛门周围手术部位感染；感染性烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面；,切口深部组织的手术部位感染,感染发生手术后30天内（无植入物）或1年内（有植入物）；感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：,切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；切口深部组织自行裂开或由外科医生打开，同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38）局部疼痛或肿胀；经直接检查、再次手术、病理或影像学发现切口深层组织脓肿或其他感染证据；同时累及切口浅部和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,器官/腔隙手术部位感染,感染发生在手术30天以内（无植入物）或发生在1年以内（有植入物），感染与手术有关，累及术中解剖部位（如器官或者间隙）的感染，并符合下列条件之一：,器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检查、再次手术、病理或影像学发现有脓肿或感染的其他证据；,手术部位感染发生过程,细菌（内源性、外源性）污染：早期容易清除；定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除；感染：细菌大量繁殖引起炎症。,不同类别手术部位感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口 1%清洁-污染切口 7%污染切口 20%污秽-感染切口 40%,外科手术部位感染的影响因素,病人医院,病 人,年龄营养状况：肥胖、营养不良者；基础疾病：糖尿病，肿瘤患者；生活习惯 ：吸烟；以往的治疗 ：免疫抑制剂，化、放疗；其他部位有感染灶，已有细菌定植；置入人工材料。,医 院,医院管理者主管及主刀医生参与手术的其他人员病房的护理人员院感专职人员,医患情况：暴露机会增多,手术部位感染危险因素评分标准,手术部位感染危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3中危险因素污染或严重的手术切口手术持续时间长,外科手术部位感染预防措施,病 人,治愈其他部位的感染；控制基础疾病，改善全身状况；改变生活习惯；手术野皮肤的准备：备皮、修剪指（趾）甲、沐浴等；抗菌素的使用；心理准备。,医院管理者,思想重视资金支持设备支持管理到位,主管及主刀医生,手卫生无菌操作手术技巧（尽量缩短手术时间）合理使用抗生素术后观察及处理自身感染的控制,手术室人员,环境的保障；无菌物品的质量控制；手术器械的无菌保障：特别是 外来及植入器械的管理；手卫生的强调；手术间的安排，人员的控制；上台护士的无菌操作及技术操作；手术床（车）及病人的保暖。,正压、气流组织、最小换气次数、管理和维护,保持手术室门关闭,麻醉师,手卫生的强调 无菌操作 麻醉操作技巧,病房护理人员,手卫生的强调细致的观察无菌操作 如PICC置管及护理,院感专职人员,指 导督 促检 查监 控,随 访,完善随访机制，及时掌握外科手术部位感染的动态，对减少手术部位感染有至关重要的意义。,几个特别需要注意的问题,手卫生备皮换药抗生素的使用外来器械的管理,手 卫 生,设施完善；医务人员的依从性提高，特别是非主管（主刀）医生应加强责任心；院感专职人员及手术室人员的督促检查。,备 皮,原则上只要不影响手术，不主张备皮。如需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。不正确的备皮将提高手术部位的感染 (循征医学已证实)。,换 药,手卫生；无菌操作；提倡术后48小时后更换敷料；换药频率，无渗出的伤口2-3天/次； 有渗出的伤口一般以湿透外层敷料为准，随时更换。,抗生素的使用,严格遵循卫生部抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物在围手术期的预防应用指南。,并非所有手术都需要抗生素预防，一般清洁切口手术如头颈 、躯干、 四肢的体表手术 大多不需使用抗生素。,预防性应用抗生素的适应证,类清洁污染切口及部分类污染切口手术；清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）；使用人工材料或人工装置的手术；病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫力低下、高龄等）；类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物。,怎样选择预防用抗生素,应选择相对广谱、有效、安全、廉价的药物；头孢菌素列为首选；心血管、头颈、四肢手术、首选一代头孢；进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术，多用二代头孢，少数用三代头孢；氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应注意；一般不用喹诺酮类药物（泌尿系手术有时用）。,青霉素和头孢类过敏者，可用克林霉素和氨曲南联合使用；器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素 ，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类、头孢四代，甚至碳青霉烯类药物。,用药时机不同 用药期限也应有不同,一次性用药 用药24小时 用药48-72小时细菌污染 定植 感染 数小时 从数小时 到十数小时,根据PK及PD，选择术前30分钟2小时用药；直肠手术前1天用抗菌药物准备肠道；手术时间超过3小时，加用1次；手术出血量超过1500ml，加用1次；预防用药24小时，必要时延长至48小时；器官移植病人，术后需用药数天（35天）。,短时间预防用药的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选择单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,时机不当（手术结束后再用药）；时间太长（择期术后用药多日）；选择不当（缺乏针对性，如类切口手术用三代头孢）。,预防用药易犯的错误,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔伤口无确切预防效果，不予提倡；尤其不应该将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）；抗生素缓释系统（PMMA庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。,外来器械的管理,对于常规手术的外来器械，建议本院根据有关器械清洗消毒的规范进行处置；不主张由厂家消毒后直接使用；对于急诊手术的外来器械，可用低温灭菌的方式快速消毒后使用。,谢谢！,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。“带走？”白术不解。“我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。”“也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。”“从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。”阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。”“很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。”“名字？”“嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。”“什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。“是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。”那是白术失踪的父亲的名字。