肿瘤基本知识

肿瘤 可防可治 解放军武汉总医院肿瘤科章必成 主要内容 主要内容 肿瘤的概念 是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控 导致异常增生而形成的新生物通常表现为局部肿块 血液系统肿瘤除外 肿瘤的概念 分类 良性肿瘤 恶性肿瘤 癌或肉瘤 部位 全身各大器官 组织均可发生 牙齿 头发除外 恶性肿瘤 癌或肉瘤 癌症 肿瘤的发病情况和趋势 男女恶性肿瘤发病率的TOP10 肺癌居全国男女癌症死亡率首位 女性癌症死亡率 男性癌症死亡率 肿瘤的十大特征 保持促生长信号 逃避抑生长因子 抵抗细胞死亡 促进血管生成 无限复制潜能 组织侵犯及转移 细胞能量异常 避免免疫摧毁 基因组不稳定及突变 炎症促发肿瘤 EGFR信号抑制剂 细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂 CTLA4 PD1 PDL 1 端粒酶抑制剂 选择性抗炎药物 HGF c Met抑制剂 VEGF信号抑制剂 PARP抑制剂 促凋亡BH3模拟物 有氧糖酵解抑制剂 Hanahan Weinberg Cell2011 子宫肌瘤 恶性黑色素瘤 膀胱癌 骨肉瘤 胃癌 良 恶性肿瘤的区别 主要内容 高危因素 年龄 40 50岁是癌症的高发年龄 60岁以后是癌症的第2个高峰 在这个年龄阶段的人 应该定期进行防癌体检值得引起警惕的是 现在多种肿瘤如肺癌 胃癌 宫颈癌 大肠癌和肝癌等均有年轻化的趋势 高危因素 生活方式 生活节奏快 精神压力大吸烟 有百害而无一利酗酒不良的饮食习惯 进食不规律 营养不均衡 刺激性饮料 煎炸烤的食物 泡菜 腌菜和饮食不卫生等熬夜缺乏锻炼 高危因素 吸烟 全世界每年新增肺癌病人60万 98 的肺癌病人吸过烟 吸烟者患肺癌的风险比不吸烟者高20倍吸烟导致的癌症 肺癌 唇癌 口腔癌 喉癌 食管癌 胃癌 膀胱癌 胰腺癌 肾癌 乳腺癌 宫颈癌 高危因素 病史 85 的肝癌患者有乙肝或丙肝病史口腔和外阴粘膜白斑可能转变为鳞癌宫颈糜烂可能转变为宫颈癌大肠多发性息肉和溃疡性结肠炎均较易癌变慢性萎缩性胃炎和胃溃疡是胃癌的癌前病变 高危因素 职业 职业性致癌物 无机物类 砷及化合物 石棉 滑石粉 有机物类 苯 沥青 烟焦油等芳香胺类 联苯胺烷化剂 芥子气 二氯甲醚煤液化 炼焦 炼铝 染料 橡胶 硬木家俱 靴鞋 钢铁造业等 高危因素 遗传 母亲或姐妹得过乳腺癌的人 患乳腺癌的危险比无家族史的人要高欧美妇女最常见的乳腺癌30 有遗传倾向中国人鼻咽癌发病率是印度的30倍 高危因素 射线 电离辐射核辐射伽玛 紫外 红外 微波 无线电波紫外线 阳光中的致癌成分 生命中不能没有阳光 生命中也不能有太多的阳光 高危因素 黄曲霉素 黄曲霉菌 黄曲霉菌素 肝癌的主要因素花生 玉米 高粱 小米 大米等含量较高 粮仓 发霉食物 高危因素 病毒 HBV HCV与肝癌EBV与鼻咽癌 淋巴瘤HPV与宫颈癌HTLV与T淋巴细胞白血病HIV与肉瘤 恶性肿瘤的早期信号 乳腺 皮肤 舌或身体其他部位有可触及的或不消的肿块疣或黑痣明显变化 如颜色加深 增大 痒 脱毛 渗液 溃烂 出血 持续性消化不良吞咽食物时鲠噎感 疼痛 异物感或上腹部疼痛耳鸣 听力减退 鼻塞 鼻衄 抽吸咳出的鼻咽分泌物带血 头痛 颈部肿块 恶性肿瘤的早期信号 月经期不正常的大出血 月经期外或绝经后不规则的阴道出血 接触性出血持续性嘶哑 干咳 痰中带血不明原因的大便带血及粘液 腹泻和便秘交替 血尿久治不愈的伤口 溃疡原因不明的较长时间体重减轻 主要内容 常规体检不查癌 一是为预防癌症所做的检查 如一个45岁以上的乙肝患者 为了防止肝癌 应定期做腹部B超检查另一方面则是筛查早期癌症 如妇女进行宫颈涂片细胞学检查及时发现宫颈癌经常碰到刚做过体检又诊断肿瘤的病例 防癌体检套餐 三大常规 包括血 大便和小便常规 常常可以发现癌症的蛛丝马迹 血常规异常往往是血液系统肿瘤的第一表现肝肾功能 可以反应肝肾的功能状况 慢性肝炎和肝硬化患者必查肿瘤标识物 常用的有甲胎蛋白 癌胚抗原和CA125等 有间接提示作用 但不具有特异性和必然性胸片 反映肺部情况 最好正侧位都拍 长期吸烟者必查 防癌体检套餐 B超 腹部B超可以反映腹部各脏器的状况 慢性肝炎和肝硬化患者必查 盆腔B超可以了解卵巢 附件的情况胃镜 反映食管和胃部的情况 具有不良饮食方式者必查肛门指诊 是普查直肠癌的最简单方式 长期便血或者大便习惯出现异常者必查妇科检查 包括宫颈涂片和乳腺红外线检查 40岁以上的妇女每年应该检查1次 高端体检 PET CT 肿瘤的早期诊断和良恶性鉴别肿瘤的精确临床分期寻找肿瘤原发灶 早期发现转移鉴别肿瘤治疗后的复发 残存或治疗后改变评价及监测肿瘤的治疗效果 协助临床制定和调整治疗方案确定肿瘤的生物靶区 指导精确放疗用于正常人群的健康检查 可早期发现肿瘤 主要内容 常见的诊断方式 体格检查实验室检查影像学检查内镜检查病理学检查 常被忽略的体格检查 全身体检局部检查 肿块的部位 肿瘤的性状 区域淋巴结及转移灶的检查 肿瘤标志物 不可不信不可全信 甲胎蛋白 肝癌 畸胎瘤 睾丸癌癌胚抗原 结肠癌 肺癌 乳腺癌 甲状腺癌 胰腺癌糖类抗原125 卵巢癌 宫颈癌 宫体癌 子宫内膜癌糖类抗原153 乳腺癌糖类抗原199 胰腺癌 胆囊癌糖类抗原72 4 胃癌 结 直肠癌 胰腺癌 肝癌细胞角蛋白片段19 胃癌 结 直肠癌神经元特异性烯醇化酶 小细胞肺癌 神经母细胞瘤 神经内分泌肿瘤前列腺特异抗原 前列腺癌 联合应用影像学检查 X线CT320CTMRI超声PET CT骨扫描 内窥镜无所不及 胃镜肠镜纤维支气管镜鼻咽镜阴道镜胸腔镜腹腔镜 病理学检查才是金标准 主要内容 基本原则 原则 综合治疗 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围和发展趋势 合理 有计划地综合应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率现状 全世界每年新发病人1500万 5年存活率约60 欧美发达国家5年存活率为68 我国5年存活率为25 肿瘤的治疗手段有哪些 肿瘤学 同济大学出版社2010年1月第一版 PP273 手术 放疗 分子靶向治疗 肺癌EGFR敏感突变 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼等肺癌ALK或ROS1敏感突变 克唑替尼乳腺癌HER 2过表达 赫赛汀B细胞淋巴瘤 CD20阳性 美罗华EGFR抗体抑制剂 爱必妥抗血管生成药物 索拉非尼 舒尼替尼 贝伐单抗 阿帕替尼等 45 1 KirkwoodJM etal CACancerJClin 2012 62 309 3352 CenterWatch FDAApprovedDrugsforOncology aboutnci overview 250 years advances 1900s AccessedMay8 20145 SteinmanRM CohnZA JExpMed 1973 137 1142 11626 NationalCancerInstitute 250YearsofAdvancesAgainstCancer 1970s www cancer gov aboutnci overview 250 years advances 1970s AccessedMay8 2014 爆发期2014 肿瘤免疫治疗的历史 并非新兴的新事物 已有上百年时间 但直到2010年之后才取得疗效上质的突破 2013年12月 science将癌症免疫治疗列为年度十大科学研究突破之首 肿瘤免疫治疗的分类 46 治疗性疫苗2 3 强化免疫细胞功能1 细胞输注2 3 抗肿瘤单克隆抗体2 3 利妥昔单抗曲妥珠单抗西妥昔单抗 过继性细胞输注3 如CAR T疗法 调节T细胞功能2 3 细胞因子1 TG40104Belagenpumatucel L5Racotumomab6DRibbles7 免疫肿瘤 I O CTLA 4抑制剂2PD 1抑制剂2PD L1抑制剂2 被动 获得性 靶向肿瘤 基于免疫机制抗击肿瘤 主动直接作用于患者自身的免疫系统 免疫治疗 抗原依赖2 非抗原依赖2 47 肿瘤免疫反应过程中的调节机制 针对免疫逃逸机制的治疗靶点 肿瘤可以通过制造免疫抑制性的微环境 逃避免疫监察 防止被免疫细胞杀伤1 2 48 疫苗 抗原修饰 免疫激活 C 免疫抑制性因子释放1 3 B 免疫抑制性细胞聚集1 2 D T细胞检查点调节异常2 检查点通路 T细胞活化 抑制 1 BremnesRMetal JThoracOncol 2011 6 4 824 833 2 MellmanIetal Nature 2011 480 7378 480 489 3 JacksonCMetal ClinCancerRes 2014 20 14 3651 3659 BTLA B andT lymphocyteattenuator CTLA 4 cytotoxicT lymphocyteantigen 4 GITR glucocorticoid inducedTNFRfamilyrelatedgene HVEM herpesvirusentrymediator LAG 3 lymphocyteactivationgene 3 PD 1 programmeddeath 1 TAA tumor associatedantigen VISTA V domainIgsuppressorofTcellactivation 免疫逃逸机制 治疗靶点 A 肿瘤抗原呈递失效2 AdaptedfromPardollDM 2012 1 CTLA 4 cytotoxicT lymphocyteantigen 4 MHC majorhistocompatibilitycomplex PD 1 programmedcelldeath 1 PD L1 programmedcelldeathligand 1 TCR T cellreceptor 1 PardollDM NatRevCancer 2012 12 4 252 264 治疗靶点 CTLA 4 PD 1通路 49 AdaptedfromPardollDM 2012 1 现有的checkpoint抑制剂 50 PD 1 PD L1抑制剂对多种肿瘤有优异疗效 51 NSCLC 鳞癌 checkmate0571 NSCLC 腺癌 checkmate0172 肾癌 checkmate0253 霍奇金淋巴瘤 checkmate2054 头颈鳞癌 checkmate1415 黑色素瘤 checkmate0676 1 BorghaeiH etal 2015 NEJM2 Brahmeretal 2015 NEJM3 R J Motzer etal NEnglJMed2015 373 1803 13 4 AnasYounes etal LancetOncol2016 17 1283 94 5 2016AACR373 23 34 免疫检查点抑制剂在多个瘤种获批适应症 52 1L firstline 2L secondline NSCLC non smallcelllungcancer NSQ nonsquamous PD L1 programmeddeathligand1 RCC renalcellcarcinoma R M recurrent metastatic SCCHN squamouscellcarcinomaoftheheadandneck SQ squamous 1 U S FoodandDrugAdministration http www fda gov AccessedNovember11 2016 2 EuropeanMedicinesAgency http www ema europa eu AccessedNovember11 2016 3 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease July4 2014 4 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease March23 2015 5 ONOPharmaceuticalCo Ltd pressrelease December17 2015 6 Merck pressrelease June27 2016 AccessedAugust8 2016 7 Bristol MyersSquibbCompany pressrelease November22 2016 8 Merck pressrelease December19 2016 免疫治疗在不同肿瘤领域的应用潜力 53 误区1 肿瘤不能预防 无法治疗 肿瘤发生与饮食结构 生活习惯 环境污染等密切相关 预防恶性肿瘤最重要的两点是 不吸烟和合理膳食肿瘤并非不治之症 如能做到 三早 治疗效果令人满意I期宫颈癌 乳腺癌 胃癌 食管癌和鼻咽癌的治愈率均在90 以上早期绒癌 早期睾丸精原细胞瘤的治愈率已达到或接近100 早期的微小肝癌五年治愈率已达到70 以上 误区2 到一些非肿瘤专科治疗 许多小型医院不具备开展肿瘤综合治疗的条件和设备 由于经济利益的驱使也治疗肿瘤一些非肿瘤专科的医务人员肿瘤诊治的基础理论知识和临床经验不足 也开展放 化疗肿瘤的首次治疗对预后常起决定性的作用一次不规范的手术或一次设计不合理的放 化疗方案 就有可能导致肿瘤残留 产生拮抗和耐药性 给下一次治疗带来很大的困难 甚至最终导致整个治疗的失败 误区3 轻信 祖传秘方 或 单方 一些患者或家属常常听信一些流言 花大价钱去买所谓可治所有肿瘤的 祖传秘方 和 单方 甚至求神拜佛 以求奇迹发生这些 治癌专业户 和 祖传世家 不仅未接受过正规的医学教育 有的甚至一点医学知识都没有患者到头来经济拮据 病情也越 治 越复杂 使原来可根治的病变发展成为难治的晚期肿瘤 误区4 医生和家属隐瞒病情 医生不告诉患者真实病情曾被认为是对患者的保护性措施 但这样做的后果是患者不知道自己的病情 就不会积极配合治疗 特别是会贻误最佳手术时机 很难取得最佳效果一些患者家属因担心患者知道病情后思想情绪受到打击 不敢让患者去肿瘤专科治疗 手术后也不愿进行术后放 化疗 待肿瘤复发转移再行治疗 已回天乏术 后悔晚矣 误区5 一种中成药能治所有肿瘤 不少患者盲目相信某一种中成药能包治百病 其中不乏一些 健 字号的 根本无治疗功效的中成保健药物和连 健 字批号都没有 仅有内部制剂批号自产自销的药物 如此治疗只会越治越糟保健品与药品终究是两个概念 中成药也只能取辅助作用 如果想单依靠保健品或中成药来治疗肿瘤 那就是大错特错了 误区6 将实验结果当成临床疗效 各种各样的 抗癌良药 广告铺天盖地 所谓 实验结果 95 以上都是动物实验结果 而不是临床上患者应用的结果人与动物之间是存在差异的 如果所有对动