肺康复完整版本

肺康复 我们在行动 三病室丁云 一 1 肺康复简介及概念 2 肺康复组织架构 3 肺康复的干预措施 4 胸部物理疗法措施 一 1974年 美国胸科医师学会 ACCP 首次提出肺康复定义 1997年 美国ACCP ACCVP发表首部肺康复循证医学指南 2007年 美国ACCP ACCVP更新了肺康复指南 一 肺康复是对有症状 日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施 在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案 通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状 优化功能状态 增加患者依从性 减少医疗费用 一 肺康复 PulmonaryRehabilitation 一 二 肺康复主要目标 肺康复适应症 三 慢性肺疾病 主要是COPD导致 活动时呼吸急促社会活动受限轻微的体力或非剧烈运动受限室内或室外的一般活动受限日常生活能力受限因疾病导致的心理学障碍独立性丧失 非慢性肺疾病 哮喘 胸壁疾病 囊性纤维化间质性肺疾病 包括急性呼吸窘迫综合征 ARDS 后肺纤维化肺癌 选择性神经肌肉疾病围手术期患者 如胸部 上腹部手术 脊髓灰质炎后综合征肺移植手术前后 肺减容手术前 2007年指南强调 肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者 如果病例选择恰当且康复治疗目标符合实际 则晚期患者也可获益 肺康复适应症 四 危重症患者 04 一 谁执行 二 一 肺康复团队 专业医师 呼吸治疗师 专业护士 物理治疗师 专业技师 营养治疗 心理治疗师 其他 孟申 从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展 中华结核和呼吸杂志 2010 33 3 216 218 肺康复目前现状 呼吸治疗师 一 肺康复 胸部物理疗法 一 胸部物理疗法 肺康复 是一个锻炼与教育的计划 主要针对慢性呼吸系统疾病的患者 提高呼吸效率 促进肺部扩张 加强呼吸肌和移除呼吸系统分泌物的一系列治疗 三 一 肺康复指南指导 指南 运动训练 呼吸肌训练 氧疗和机械通气 营养治疗 心理行为干预 健康相关生命质量 一 肺康复 运动训练 下肢运动训练 2007年的指南将下肢运动训练作为 COPD患者肺康复的强制性内容 推荐级别为1A级 证据来源于15个随机对照研究 病例数达到1225例 进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点 一 肺康复 运动训练 下肢运动训练 一 肺康复 运动训练 上肢运动训练 一 肺康复 运动训练 运动训练 运动频率 每周3 5次每次15 30分钟 训练强度 高强度比低强度产生更大的生理获益用运动时的 呼吸困难程度 作为决定运动强度的替代指标 极量或次极量运动平板 Bruce或改良的Bruce方案 评定心肺运动功能 低强度 达到最大耗氧量20 40 的运动量 高强度 60 一80 的运动量为 循序渐进 持续 监测 血氧饱和饱和度 心电图 二 肺康复 呼吸肌训练 膈肌收缩 肋间外肌收缩 胸腔纵径增大 胸腔横径增大 胸廓扩大胸腔容量 内向性气流 肺内压大气压 吸气 平静呼吸运动过程 二 肺康复 呼吸肌训练目的 1 恢复膈肌至较正常的位置和功能 控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭 2 减少呼吸功 增加呼吸肌的工作效率 3 4 减轻患者呼吸困难和焦虑 二 肺康复 呼吸肌训练 1 前倾位 腹式呼吸训练 2 控制性深呼吸训练 3 4 缩唇呼吸训练 二 肺康复 呼吸肌训练 前倾位 坐位时保持躯干往前倾斜20 45 增加膈肌活动度及吸气效率 为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖或桌上 立位或散步时也可采用前倾位 用手杖或扶车支撑 固定胸腔上部 达到放松 并降低呼吸功 二 肺康复 呼吸肌训练 前倾位 严重COPD患者因膈肌无力 在吸气时膈肌被动上升 腹壁反而向内陷 前倾位使膈肌功能的部分恢复 吸气跨膈压增大 二 肺康复 呼吸肌训练 取卧位或半卧位 左 右手分别放上腹部和前胸部 腹式呼吸训练 01 02 03 04 放松胸壁和辅助呼吸肌 以较慢频率经鼻缓吸气 吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆 呼吸期间保持胸廓最小活动度 经唇慢呼气 呼气时尽力收缩腹肌 二 肺康复 呼吸肌训练 增加膈肌的收缩能力和收缩效率 变患者的胸式呼吸为腹式呼吸 腹式呼吸训练目的 严重COPD患者 膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降 膈面变平坦 活动度减弱 膈肌收缩的效率降低 患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌 斜角肌 胸锁乳突肌等 来负担 变成胸式呼吸 因为胸廓的扩张度小 辅助呼吸肌又容易疲劳 二 肺康复 呼吸肌训练 控制性深呼吸 训练控制呼吸的频率 深度和部位 有意识地进行慢而深的呼吸 呼吸频率减慢 吸气容量增加 克服患者的浅快呼吸 使原来闭合的基底部气道开放 延长呼气时间消除肺内气体陷闭 尤其适用于焦虑 紧张的患者 有利于肺部分泌物的排出 改善V Q比 训练有意识地控制吸气 呼气时间的长短 在吸气末停顿1 3秒再行呼吸 二 肺康复 呼吸肌训练 慢而深的呼吸 减少阻力功和无效腔通气 较长的吸气时间 气体在肺内的匀称分布 改善通气 血流灌注的比 的比 深呼吸 闭合的基底部气道开放 二 肺康复 呼吸肌训练 缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇 吹口哨样口型 缓慢呼气4 5秒 缩唇大小以患者舒适 呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩 缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用 先经鼻深吸气 然后缓慢缩唇呼气 有利于改善患者通气 换气功能和气道分泌物的排出 二 肺康复 呼吸肌训练 缩唇呼吸 二 肺康复 呼吸肌训练 呼吸训练器 吸气阻力训练器 三 肺康复 氧疗和机械通气 氧疗 运动诱发严重低氧血症的患者 在康复运动训练期间应采用氧疗 指南推荐级别1C级 运动未诱发低氧血症的患者 在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力 指南推荐级别2C级 1 2 三 肺康复 氧疗和机械通气 机械通气 运动中进行无创正压通气 包括持续气道正压通气技术 压力支持和比例辅助通气 运动期间使用夜间无创正压通气治疗 1 2 2007年指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗 推荐级别2B级 三 肺康复 氧疗和机械通气 有效刺激呼吸肌功能 防止呼吸肌疲劳加重 保证夜间睡眠和呼吸支持 循序渐进 监测生命体征变化 训练后保证患者的休息 呼吸治疗师指导下呼吸功能训练 四 肺康复 营养治疗 营养治疗 1 2 早期肠内喂养 尽量减少深静脉营养 五 肺康复 教育心理行为干预 1 教育干预 是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证 也是完成肺康复的保证 2 心理行为干预 COPD患者和危重患者容易产生抑郁和焦虑 六 肺康复 健康相关生命质量 指南对肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的推荐级别为lA级 美国2个大样本的观察性研究结果 分别纳入样本522例和1218例 均显示 患者在综合肺康复后的运动耐力 呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善 观察2年后 虽然改善的幅度逐渐减小 但仍有改善 一 四 胸部物理治疗 chestphysicaltherapyCPT 是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练 以改善呼吸功能的治疗措施 传统治疗 体位引流 叩击法 摇振法 呼吸锻炼及咳嗽锻炼 一 四 控制性呼吸技术 气道分泌物廓清技术 缩唇呼吸 前倾位 控制性深呼吸 腹式呼吸 体位引流 咳嗽训练 胸部扣拍振动 用力呼气技术 胸部物理疗法 一 体位引流 气道分泌物廓清技术 体位引流 病变部位在上 引流支气管开口在下 利用重力原理下引流痰液 体位倾斜度为10 45 维持姿势3 15分钟 总治疗时间不应大于30 40分钟 频率 4 6小时一次 体位引流期间适当提高氧浓度 一 体位引流 气道分泌物廓清技术 二 扣拍 振动 摇动 气道分泌物廓清技术 是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁 频率约3 5次 分钟 一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道 将支气管壁上的分泌物松解 三 咳嗽训练 气道分泌物廓清技术 咳嗽训练 患者坐或立位 上身可略倾斜 缓慢深吸气 屏气几秒 然后张口连咳三声 咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩 或用手按压上腹部帮助咳嗽 停止咳嗽 缩唇将剩余气体呼出 缓慢吸气重复以上动作 连做2 3次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始 对咳嗽无力的患者 应给予手法辅助 双手掌放在病人的下胸部或上腹部 在咳嗽时加压 四 用力呼气技术 气道分泌物廓清技术 用力呼气技术 由1 2次用力呼气组成 呼气由中肺容量开始持续到低肺容量 用力呼气时不关闭声门 应出声或发出哈 哈声 接着咳痰或进行有效咳漱 随后放松呼吸一些时间再重新开始 呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气 用力呼气技术可减轻疲劳 减少诱发支气管痉挛 提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐 男性 87岁 因 反复咳嗽 咳痰30余年 再发伴气促10天 2015 9 2住入我院呼吸科治疗 9月18日21 30呼吸困难 血氧饱和度下降转入重症医学科 入科查体温 39 5 脉搏 128次 分 呼吸 48次 分 血压 162 74mmHg Sp0278 神志昏迷 呼吸急促 双瞳孔等大等圆 直径约2mm 对光反应迟钝 评分E4V1M5 10分 血气分析结果为代谢性酸中毒 二氧化碳潴留 诊断 1 慢性阻塞性肺病急性发作2 慢性肺源性心脏病3 高血压病3级 极高危组4 陈旧性脑梗 治疗经过 入科留置经口气管插管 呼吸机辅助呼吸并与抗生素 平喘 护胃 营养支持等对症治疗 9月25日病情逐步稳定 体温 血象正常 心率 血压控制良好 神志清楚 内环境稳定呼吸机不能脱离 呼吸机依赖 呼吸机依赖 肺康复过程 1 康复治疗前医护一起的评价 了解病史体格检查胸部X线检查血气分析心电图 2 制定康复方案 加强营养治疗 营养师会诊调整治疗方案插鼻肠管 减少误吸 加强肢体锻炼 康复科理疗师会诊 呼吸机依赖 呼吸肌训练吸气肌训练 IMT 可以增加蛋白合成 增加肌纤维 促进四肢灌注 减少乳酸水平 缓解呼吸急促 促进运动能力缩短机械通气时间1 7天 增加28天撤机成功率1 JPhysiother 2011 57 4 213 212 JPhysiother 2010 56 171e74 3 CritCare2011 15 R84 呼吸机依赖 呼吸肌训练呼吸机模式的调整 选择PSV支持模式 患者感觉舒适水平为前提采取前倾位 坐轮椅Bid教育患者学会控制性深呼吸和腹