[医药卫生]癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗,北京军区总医院肿瘤科 李小梅 2009-07-24,主要内容,姑息医学与癌痛治疗进展我国癌痛治疗现状面临的问题和解决方法晚期癌症患者的症状控制总结和讨论,姑息医学的起源和发展,Founder of St Christophers Hospice, London, 1967 . Died of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded,Total Pain 一生与癌症和疼痛结缘 勤勉工作，执着追求， 卓越成就，幸福生活。,Dr Cicely Saunders,WHO定义（1990）,姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。Addresses physical, psychological, social and spiritual aspects of a patients suffering Active Total CareWhole-person care，Holistic care,What? Who? When? Why?,现代医学在止痛领域的进展,Patrick Wall 和Ronald Melzack 于1965提出的闸门控制学说(Gate Control Theory) 。 WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986）NCCN疼痛治疗指南（revised annually）国际疼痛研究协会和及多种学术团体 (IASP，EFIC等) 期刊杂志（Pain，European Journal of Pain)国际间的交流与合作国内止痛理念的普及和发展,癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛,1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会 1984年日内瓦会议开始向全球推广 Three-step ladder 1986年以23种文字出版癌症疼痛的治疗,Three-step ladder for cancer pain relief,癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,全球麻醉药品使用情况 羟考酮,美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82%。中国为58Kg，仅占全球总消耗量的0.1%。,全球麻醉药品使用情况 哌替啶,2007年全球消耗量9.8吨，美国是主要的消耗国，3.9吨，占全球的39.8%，中国第二，总销量为1.6吨，占全球16.3%。,全球麻药总消耗趋势,Global Year Against Cancer PainOctober 2008 October 2009,To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote:Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians Increased access to appropriate treatments for cancer pain More research on the underlying biology of cancer pain Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients,Gerald F. Gebhart, IASP President,NCCN指南中国潮之思考,NCCN之温度 CHN USA AUS肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版）专家共识CNCCN Guideline?临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待NCCNNCCN症状控制指南的特点：评估诊断、多学科干预、再评估和随访经验医学与循证医学并重对医疗体制设置的选择、依赖性强,NCCN指南的特点,专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学为基础，也是更新的依据针对性 美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得,NCCN指南的特点,重点：癌痛的全面评估阿片药物治疗给药途径的合理选择,难点：协同止痛药物的合理选择 和使用阿片药物间的合理转换癌痛治疗的多学科协作和 会诊机制,热点短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治 阿片类副作用的防治,缺点 老年癌痛的治疗 爆发痛的防治策略 合并症对癌痛的影响,NCCN成人癌痛指南的结构,NCCN成人癌痛指南40 pages,Scheme 25/40,Manuscript9/40,Attachments 6/40,筛查和评估(性质和程度） 5/25,药物治疗,介入治疗和会诊 2/25,非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25,阿片10/25 协同剂2/2514/25特殊癌痛问题2/25,镇痛治疗之中西方比较,镇痛观念文化差异关于麻醉药品管理临床癌痛治疗进展镇痛基础研究进展,我国癌痛治疗回顾-1CRCP及我国姑息医学进展,1994年CRCP成立，李同度教授任主任委员；2001年换届改选，刘淑俊教授任主任委员；2006年换届改选，于世英教授任主任委员；1997年、2001年、2006年三届学术会议；2008.11在昆山举行第四届学术会议；大会主题：关注生活质量，规范姑息治疗。,艰辛的道路 至善的追求,我国癌痛治疗回顾2麻醉药品管理使用现状,逐渐完善、规范、人性化；地区发展极不平衡；品种不全，不能充分满足临床需要；手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；患者总体满意度不高；“用不上”现象仍比较普遍。,我国癌痛治疗回顾-3“忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛,癌痛的阿片药物治疗,Opiates: “Gods great gift.”对所有类型疼痛均有效： 感受伤害性神经病理性器官毒性小、副作用可控；品种繁多，适用范围广； 多种给药途径，简单方便。,癌痛的阿片药物治疗,Opiates: “Gods great gift.”吗啡仍是中重度癌痛的代表药物；阿片药物、剂型不断涌现；羟考酮使用量快速增加；避免阿片药物不合理使用。,盐酸羟考酮控释片-1,1995年经FDA批准，于美国上市；2004年9月在中国上市；口服生物利用度为6087； （吗啡为24）双吸收时相：采用ACroContin技术，总剂量38的成分快速释放，其余62缓慢持续地释放，快吸收相T1/2为37分钟；慢吸收相T1/2为6.7小时。,盐酸羟考酮控释片-2,用药2436小时内即可达稳态血药浓度；镇痛作用为吗啡的1.52.3倍；主要代谢物：去甲羟考酮、羟氢吗啡酮和3葡萄糖醛酸甙；副作用与吗啡近似，但相对较轻。,关于非阿片类镇痛药物,是影响止痛效果的重要因素；对适应症选择比较随意；药物治疗缺乏使用经验。,镇痛药物给药途径的选择,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,控缓释药物与基础疼痛控制,癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物,长效阿片类药物维持阶段,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,长效阿片类药物维持阶段,维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009,阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮,疼 痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便 秘肠梗阻谵 妄,晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009,阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮,疼 痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便 秘肠梗阻谵 妄,症状控制的基本原则,筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；按阶梯给药、循序渐进；个体化治疗。 （病因、合并症、生存期等）,A talk on TPN, IV or NG tube feeding,恶心和呕吐,预防为主；重视对因治疗；可为晚期恶液质的非特异性表现；一旦出现，尽量按时给药；先选择口服给药途径，剂量需滴定；终末期、持续不缓解时考虑其它途径。,恶心和呕吐-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,恶心和呕吐-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则（2点）：止吐药的用法治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定,恶心和呕吐-3,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,？,问题： 进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效下降，考虑哪些因素？,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性,便秘的常见原因-1,非药物因素胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。肠道梗阻：常与便秘互为因果。排便习惯改变：长期卧床，不能正常排便；多因素所致“排便畏惧”。,便秘的常见原因-2,药物因素镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、止吐药、神经毒性化疗药物。,便秘的防治药物分类-1,便秘的防治药物分类-2,便秘的防治策略-1,积极预防,有效治疗,再评估和随访,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物,药物干预,非药物措施,Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd,比沙可啶10-15mg qn-tid,保证每1-2日能不费力排便一次！,粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,药物治疗：,比沙可啶栓 qd-bid,聚乙二醇 1匙 bid,乳果糖 30-60ml bid-qid,山梨醇 30ml q2hX3prn,氢氧化镁 30-60ml qd-bid,药物治疗：,胃复安 10-20mg po qid,专科会诊,便秘的防治策略-2,慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的一大特色；关注全身情况及重要脏器功能。,关于甲基纳曲酮,第一个阿片受体外周拮抗剂；起效快，给药数分钟后起效；疗效比刺激性泻剂和软化剂好；多种剂型，多种给药途径， 起效途径不唯一。,恶性肠梗阻治疗策略,评估病因及预期生存，区别对待；评估手术、支架或内镜下治疗的利弊；合理选择药物治疗；尽量避免胃肠减压；关注药物副作用及相互作用。,恶性肠梗阻的药物治疗,首选给药途径；给予恰当的镇痛治疗；根据梗阻程度选择止吐药物；抑制胃肠消化液分泌药物的使用；糖皮质激素的作用及疗效；避免使用的药物。,其它症状,谵 妄 产生原因 药物治疗策略 氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、利培酮尿潴留合理选择、增加阿片类药物剂量；关注老年、前列腺增生患者。首选非药物治疗；选择性1-受体阻滞剂治疗。,Hi Lily, I have been well.