病毒性肝炎血清学及肿瘤标记ppt课件

江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院 张国新 消化科 病毒性肝炎血清标志物检查 病毒性肝炎血清标志物检查 目前已明确的肝炎病毒有5种 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 除HBV为双链DNA病毒外 其余均为单链RNA病毒 病毒性肝炎血清标志物检查 我国是病毒性肝炎的高发区 尤以HAV HBV HCV的感染更为突出 准确 快速地检测肝炎病毒的标志物 对于病毒性肝炎的防治具有重要的意义 甲型肝炎病毒抗体检测 HAV为甲型病毒性肝炎的病原体 主要通过粪 口途径传播 HAV在体内主要在肝细胞内进行复制 通过胆汁从粪便排出 HAV可分4个基因型 目前主要通过ELISA检测抗 HAVIgM和抗 HAVIgG两种血清标志物对甲型肝炎进行病原学的检测 参考值 ELISA 阴性 甲型肝炎病毒抗体检测 临床意义抗 HAVIgM型抗体 血液中抗 HAVIgM型抗体在发病后1 2周内出现 3个月后滴度下降 6个月后不易检出 抗 HAVIgM型抗体阳性 可诊断为急性甲型肝炎 抗 HAVIgG型抗体 抗 HAVIgG出现较抗 HAVIgM稍晚 几乎可终身存在 抗 HAVIgG型抗体阳性 则表示过去曾受过HAV感染 但体内已无HAV 是一种保护性抗体 可用于甲肝的流行病学调查 乙型肝炎病毒检测 HBV为乙型病毒性肝炎的病原体主要通过血液途径进行传播亦可由性接触传播和母婴垂直传播 乙型肝炎病毒检测 三种抗原抗体系统表面抗原 HBsAg 表面抗体 Anti HBs或抗 HBs e抗原 HBeAg e抗体 Anti HBe或抗 HBe 核心抗原 HBcAg 核心抗体 Anti HBc或抗 HBc 通过ELISA RIA等方法进行检测 健康人检测结果为阴性 HBsAg测定 HBsAg主要在感染HBV后1 2个月在血清中出现 可维持数周 数月至数年 也可能长期存在 HBsAg阳性表示肝脏中有HBV 虽然HBsAg本身不具传染性 但因其常与HBV同时存在 常被用来作为传染性的标志之一 HBsAg阳性见于乙型肝炎潜伏期和急性期 慢性迁延性肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化 肝癌 慢性HBsAg携带者 HBsAg也可从许多乙肝患者体液和分泌物中测出 如唾液 精液 乳汁 阴道分泌物等 抗 HBs测定 抗 HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体 它是一种保护性抗体 表明机体具有一定的免疫力 抗 HBs一般在HBsAg转阴后出现 是疾病恢复的开始 抗体可持续多年 其滴度与特异性保护作用相平行 抗 HBs阳性 表示既往曾感染过HBV 现已恢复 而且对HBV有一定的免疫力 接种乙肝疫苗后 一般只出现抗 HBs单项阳性 被动性获得抗 HBs抗体 如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者 HBeAg测定 HBeAg阳性 表明患有乙型肝炎 常在HBsAg阳性的血清中检出 是病毒复制活跃 传染性强的指标 HBeAg持续阳性的乙型肝炎 易转变为慢性肝炎 HBeAg和HBsAg阳性的孕妇可将乙肝病毒垂直传播给新生儿 其感染的阳性率为70 90 抗 HBe测定 抗 HBe是HBeAg的对应抗体 但它不是中和抗体 出现于急性感染的恢复期 持续时间较长抗 HBe和HBeAg一般不会同时阳性 抗 HBe阳转 HBeAg即消失 抗 HBe阳性 多见于HBeAg转阴的病人 意味着HBV部分被清除或抑制 复制减少 传染性降低 部分慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌病人可检出抗 HBe 抗 HBc测定 抗 HBc是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标 主要包括IgM IgG和IgA三型 目前检测总抗 HBc 也可检测抗 HBc的IgM IgG或IgA抗 HBcIgM 是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体 在肝炎的急性期滴度高 是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标 并提示病人血液有强传染性 抗 HBcIgM阳性还见于慢性活动性肝炎 抗 HBcIgG 在机体感染HBV后1个月左右开始升高 临床上测定的总抗 HBc主要反应的是抗 HBcIgG 其阳性高滴度 表明患有乙型肝炎 是指正在感染 抗 HBCIgG低滴度则是既往感染过HBV的指标 在体内持续时间长 具有流行病学的意义 HBV DNA定性和定量测定 血液中HBVDNA的存在是HBV感染最直接 最灵敏和最特异的检测指标 是急性乙型肝炎病毒感染可靠的诊断指标 目前HBVDNA的定量检测范围为102 108拷贝 ml 参考值定性PCR法 荧光定量PCR法 阴性 HBV DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价 与HBsAg检测结果的关系 一般来说HBsAg阳性 HBV DNA测定常常阳性 HBsAg测定结果阴性 而HBV DNA测定阳性 其原因可能是因为HBsAgELISA测定敏感性低 对极低浓度的HBsAg测不出 而PCR具极高的灵敏度 HBV DNA含量即使很低亦可检测出来 或在HBV感染早期 此时所有乙肝的免疫标志物尚未产生 与抗 HBs的关系 HBV感染恢复期 抗 HBs阳性 血清HBV DNA检测一般为阴性 但少部分亦可为阳性 特别是肝组织HBV DNA测定阳性率仍很高 说明HBV还没有从肝脏中完全清除掉 HBV DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价 与HBeAg 抗 HBe和抗 HBc的关系 HBeAg阳性 HBV DNA检测几乎全为阳性 HBeAg阴性而抗 HBe和抗 HBc阳性者 仅表明病毒复制减弱 但并未完全消失 血清HBV DNA的阳性率仍可高达80 筛查献血员 防止乙肝病毒输血后感染 监测血制品的传染性 乙肝疫苗的安全性 只有HBV DNA测定阴性才是病毒消除的明确指标 抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价 使用定量PCR测定乙肝患者血中HBV DNA的含量在治疗前后的变化 可以判断相应药物的疗效 从而确定有效的治疗方案 HBV DNA检测的临床意义 乙肝两对半 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 Hbe 抗 HBc 大三阳 HBsAg HBeAg 抗 HBc 小三阳 HBsAg 抗 Hbe 抗 HBc HepatitisvirusesB HBV HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性或慢性乙型肝炎 高传染性HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性 慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝 弱传染性HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性HBV感染康复期或有既往感染史 目前保持免疫力HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 乙肝恢复期 弱传染性HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性HBV感染 窗口期 或既往曾感染过乙肝 有流行病学意义HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 疫苗接种后或HBV感染后康复HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 急性乙肝康复期 开始产生免疫力HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HBV五项血清标志物联合检测的临床意义 非乙肝感染HBsAg 抗 HBs HbeAg 抗 Hbe 抗 HBc HCV检测 通过血液传播 是引起输血后肝炎的病原体之一病人感染HCV后 主要在宿主的肝细胞内复制引起丙型肝炎 病情虽较乙型肝炎轻 但更易转为慢性临床上诊断HCV感染的主要依据为抗 HCVIgM 抗 HCVIgG和HCV RNA测定健康人检测结果为阴性 HCV检测 抗 HCVIgM阳性常见于急性HCV感染 是诊断丙肝的早期敏感指标 是HCV活动的指标 在慢性HCV感染时 若抗 HCVIgM阳性只表示病变活动 常伴有ALT升高 是判断HCV传染性的指标 抗 HCVIgG出现晚于抗 HCVIgM 抗 HCVIgG阳性表明体内有HCV感染 但不能作为HCV感染的早期诊断指标 由于实验试剂的限制 患者免疫力的差异 在疾病早期抗 HCVIgG阴性不能完全排除HCV感染 必要时行HCV RNA的检测 HCV RNA检测 血液中HCV RNA的存在是HCV感染最直接 最灵敏和最特异的检测指标 HCV RNA的定量检测范围基本与HBV DNA相同 参考值逆转录巢式PCR法 荧光定量PCR法 阴性HCV RNA检测阳性 提示HCV复制活跃 传染性强 HCV RNA和抗 HCV同时阳性 提示活动性感染 HCV RNA阴性而抗 HCVIgG阳性 提示既往感染可能性大 五种病毒性肝炎潜伏期 甲肝2 6周乙肝2 6月丙肝2 26周丁肝4 20周戊肝2 10周 肿瘤标志物tumormarkers 肿瘤标志物 tumormarkers TM 1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的 肿瘤标记物 tumormarker 又称肿瘤标志物 是指特征性存在于恶性肿瘤细胞 或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质 或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质 并能反映肿瘤发生 发展 监测肿瘤对治疗反应的一类物质 存在于肿瘤患者的组织 体液和排泄物中 能够用免疫学 生物学及化学的方法检测 肿瘤标记物的来源 肿瘤细胞的代谢产物 如 糖酵解产物 组织多肽抗原 核酸分解产物 分化紊乱的细胞基因产物 如 异位的ACTH片断 甲胎蛋白 癌胚抗原 胎儿同工酶 肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质 主要是某些细胞骨架蛋白成分 如角蛋白成分Cyfra21 1 多胺类物质 肿瘤宿主细胞的反应性产物 肿瘤标记物发展的历史 第一阶段 1846年 1928年 发现本周蛋白第二阶段 1929年 1962年 发现一些激素 酶 同工酶和蛋白在肿瘤发生时异常 如 异位激素 促性腺激素 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶第三阶段 1963年 1975年 发现了一些胚胎蛋白性标记物 AFP CEA第四阶段 1976年至今 单克隆抗体技术的建立 大量的肿瘤标记物涌现出来 如CA15 3 CA125 CA19 9等 肿瘤标志物开发的5个阶段 临床前实验室研究阶段临床验证阶段以回顾性研究验证标志物是否可以做为一种筛检指标并确定其诊断标准以前瞻性研究来进一步验证其对疾病的筛检效果确定假阳性率设计随机对照试验来评价这种筛检在人群中应用的价值 理想的TM 特异性高 对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100 敏感性高 能在极早期发现肿瘤 不漏诊 在体液中的浓度应与瘤体大小 临床分期密切相关 并可据此判断预后 半衰期短 可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移 肿瘤标记物的浓度和肿瘤转移 恶性程度相关 可通过定量或定性检测而协助肿瘤的分期和预后的判断 存在于体液特别是血液中易于检测 一些评价肿瘤标记物的指标 评价肿瘤标记物的指标 一些概念及含义 敏感性 sensitivity 即某种TM检测肿瘤患者时的阳性率特异性 specificity 某种TM在检测非肿瘤患者 包括正常人 时阴性率阳性预测价值 positivepredictivevalue 指TM阳性者中肿瘤患者的百分比阴性预测价值 negativepredictivevalue 指TM阴性的人中非肿瘤患者的百分比有效性 efficiency 指该TM能准确区分肿瘤与非肿瘤患者的能力 阳性似然比 positivelikelihoodratio 指该TM真阳性率与假阳性率之比 反映其正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数 越大越好阴性似然比 negativelikelihoodratio 指该TM假阴性率与真阴性率之比 反映其错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 越小越好 肿瘤标志物的用途 肿瘤的早期发现肿瘤筛查肿瘤的诊断 鉴别诊断与分期肿瘤疗效的检测肿瘤复发的指标肿瘤的预后判断 肿瘤标记物的分类 由于肿瘤标记物的来源和性质非常复杂 至今尚未有一个统一的分类方法 目前的分类方法有两种 一是按肿瘤标记物的来源 二是按肿瘤标记物本身的化学性质和免疫学特性 按肿瘤标记物的来源分类 肿瘤的特异性标记物 指仅有某一种肿瘤所产生的特异性物质 肿瘤辅助标记物 在一类组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时 其水平都有升高 按肿瘤标记物本身的性质分类 胚胎抗原蛋白类标记物糖类标记物酶类标记物激素类标记物基因类标记物其他肿瘤标记物 一 甲胎蛋白测定 alphafetoprotein AFP FP Principle AFP是胎儿早期肝脏合成的糖蛋白 出生后很快消失 当肝细胞或生殖腺胚胎组织恶变时 使原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成 致血中AFP 血清中AFP浓度与癌细胞分化程度 数量密切相关 肝癌重要标志物 Reference RIA或ELISA法 25 g L Clinicalvalue 1 原发性肝细胞肝癌 200ng ml 持续8周 阳性率75 80 注意 18 为AFP阴性的HCC2 生殖腺胚胎癌 睾丸癌 卵巢癌 畸胎瘤3 活动性肝病 均可升高 20 00 g L 4 孕妇 300 g L 分娩后3周即恢复5 其他 胃癌 胰腺癌 先天性胆总管闭锁 注射马血清制剂等 alphafetoprotein AFP FP 附 肝癌诊断标准 1999年第四届全国肝癌学术会议 病理学诊断 肝内或肝外病理学证实为原发性肝癌临床诊断 1 AFP 400 g L 排除活动性肝病 妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌 并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者 2 AFP 400 g L 两种影像学检查证实有肝癌特征性占位病变或有2种肝癌标志物 甲胎蛋白异质体 异常凝血酶原 GT 及AFU等 阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者 临床诊断 3 有肝癌的临床表现 有肯定的肝外转移灶 包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞 并能排除转移性肝癌者影像学证据 B超CT 增强MRI 增强肝动脉造影核素扫描 附 肝癌诊断标准 1999年第四届全国肝癌学术会议 二 L 岩藻糖苷酶 L fucosidase AFU 广泛存在于人体组织细胞 血液 体液 参与糖蛋白 糖脂和寡糖代谢 HCC血 HCC标志物之一 临床意义 1 80 HCC血清AFU AFP联合检测 HCC诊断 2 动态观察 判断疗效 预后 复发等3 转移性肝癌 肺癌 乳癌 卵巢子宫癌等 4 糖尿病 妊娠期升高 分娩后下降等 三 异常凝血酶原测定 abnormalprothrombin APT APT VitK缺乏 肝细胞无法合成VitK依赖因子 而是无凝血功能的异常凝血酶原 APT HCC 凝血酶原前体生成亢进 大量APT HCC标志物 临床意义 1 90 的HCC 900 g L 40 50 转移性肝癌 2 AFP不增高的HCC APT可 对低AFP的HCC诊断率 即 AFP APT联合检测 HCC诊断率 3 口服抗凝剂 VitK缺乏等 APT轻度 补充VitK可以纠正 原发性肝癌的肿瘤标志物 hepatocellularcarcinomaoftumormarker 甲胎蛋白 AFP 岩藻糖苷酶 AFU 异常凝血酶原 APT 谷氨酰转移酶 GGT2 四 癌胚抗原测定 carcinoembryonicantigen CEA CEA是一种富含多糖的蛋白复合物 早期胎儿消化管及某些组织有合成CEA的能力 出生后含量极低 部分肿瘤患者血清中CEA异常升高 用于肿瘤的诊断 判断预后及复发 参考值 ELISA或RIA 5 g L 临床意义 1 CEAincreaseobviously 结直肠癌 胃癌 胰腺癌 肺癌 乳腺癌病情好转时CEA下降 病情加重时升高2 CEAincreaseslightly 溃疡性结肠炎 结直肠息肉 憩室 胰腺炎 肝病 肺气肿 支气管哮喘 吸烟者和老年人等 carcinoembryonicantigen CEA 五 癌抗原 50 cancerantigen 50 CA 50 CA 50是肿瘤糖类相关抗原 主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白组成 临床意义 1 胰腺癌 胆系癌 HCC 卵巢癌 结肠癌 乳腺癌 子宫癌等2 鉴别良恶性胸腹水3 动态观察 肿瘤疗效 预后 复发监测 六 糖链抗原19 9 carbohydrateantigen19 9 CA19 9 一种糖蛋白 胎儿的胰 肝胆和肠等组织 成人的胰 胆也有少量 胰腺癌 胆囊癌和胃肠道癌相关抗原 临床意义 1 阳性检出率依次为 胰腺癌 胆囊癌 胆管癌 胃结肠癌 直肠癌 但早期诊断敏感性低 30 无早期诊断价值2 判断病情进展 手术疗效 预后及复发3 其他 如急性胰腺炎 胆石症CA19 9 七 癌抗原72 4 cancerantigen72 4 CA72 4 肿瘤相关糖蛋白抗原 胃肠道肿瘤和卵巢癌标志物 临床意义 increase1 卵巢癌的敏感度达60 与CA125比较 对黏液性囊腺癌的敏感性高 CA72 4 CA125联合检测 卵巢癌2 胃肠癌 乳腺癌 胰腺癌3 良性疾病罕见升高 八 癌抗原15 3 cancerantigen15 3 CA15 3 糖蛋白 乳腺癌相关抗原 临床意义 increase1 乳腺癌主要是乳腺癌的标志 主要用于乳腺癌的疗效监测2 胃肠癌 支气管肺癌 肝癌时可 3 CA15 3对乳腺癌的诊断特异性高于CEA 两者联合应用可提高敏感性和特异性 九 癌抗原125测定 cancerantigen125 CA125 CA125存在于卵巢肿瘤上皮细胞内 卵巢癌相关抗原 临床意义 increase1 卵巢癌 明显 阳性率97 2 其他癌症 宫颈癌 乳腺癌 胰癌 肝癌 胃肠癌等 3 一些妇科良性肿瘤也升高4 肝硬化失代偿者 十 鳞状上皮细胞癌抗原 squamouscellcarcinomaantigen SCC 糖蛋白 存在于宫颈 肺 头颈部等鳞状细胞癌胞浆中 非角化癌细胞中最丰富 鳞癌肿瘤标志物 临床意义 in