八版+妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病 hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy 五年制课程 第八版 P64 概述 妊娠与高血压并存 严重威胁母婴健康 基本病理生理变化 全身小血管痉挛 内皮损伤及局部缺血 主要临床表现 高血压 较严重时出现蛋白尿 严重时发生抽搐 基本治疗原则 休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 高危因素 孕妇年龄 40岁子痫前期病史抗磷脂抗体阳性慢性高血压 慢性肾炎 DM多胎妊娠 首次妊娠 初次产检时BMI 35kg m2妊娠间隔时间 10年妊娠早期SBP 130mmHg或DBP 80mmHg 病因 子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗 Abnormaltrophoblasticinvasion 发病机制 尚未完全阐明两阶段学说 临床前期 子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血 缺氧 释放胎盘因子临床症状期 胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活 血管内皮损伤 引起临床症状 脑 肾 子宫胎盘 全身小血管痉挛内皮损伤局部缺血 肝脏 心血管 血液 病理生理变化及对母儿影响 脑 主要变化 脑血管痉挛 通透性增加 导致脑缺血 水肿 充血 血栓形成 出血脑梗死 昏迷 视力下降 失明脑水肿 感觉迟钝 混乱 昏迷 甚至脑疝子痫前期脑血管阻力和灌注压增加 子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关 肾脏 病理 肾小球扩张 内皮细胞肿胀 纤维素沉积于内皮细胞下 严重者肾皮质坏死 肾功能将无法逆转 蛋白尿的量标志疾病的严重程度 肾功能损害引起BUN Cr UA 少尿等 少数严重者可导致肾功能衰竭 肝脏 肝功能异常门静脉周围出血 坏死 肝包膜下血肿形成 肝破裂 表现 持续右上腹疼痛 心血管 心血管系统处于低排高阻状态 心室功能处于高动力状态内皮细胞损伤 血管通透性增高 血管内液进入细胞间质 导致心肌缺血 间质水肿 心肌点状出血或坏死 严重时心力衰竭 血液 容量 患者血液浓缩 血容量增加不足 表现为红细胞比容上升 凝血 广泛的血管内皮损伤触发凝血机制 引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态 重症者可出现微血管病性溶血 HELLP综合征 子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降 螺旋动脉平均直径小于正常1 2 可导致 胎盘梗死 胎儿生长受限 胎儿窘迫 羊水过少 胎盘早剥 严重时母胎死亡 内分泌及代谢 水钠潴留 孕激素转换酶 盐皮质激素 去氧皮质酮增加 胶体渗透压降低酸中毒 分类 妊娠期高血压轻度子痫前期 重度子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠 临床表现 妊娠期高血压 gestationalhypertension 妊娠期出现SBp 140和 或 DBp 90mmHg 并于产后12周恢复正常 尿Pro 产后方可确诊 少数可伴有上腹部不适或Plt减少 轻度子痫前期 preeclampsia 妊娠20周以后出现SBp 140和 或 DBp 90mmHg伴尿Pro 0 3g 24h或随机尿Pro 重度子痫前期 血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 SBp 160和 或 DBp 110mmHg 尿Pro 5 0g 24h或 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹疼痛 肝包膜下血肿或肝破裂 肝功异常 肾功异常 低蛋白血症或腹水 血液系统异常 Plt 100 109 L 血管内溶血 贫血 黄疸或血LDH升高 心衰 肺水肿 FGR或羊水过少 34周以前发病 早发型 子痫 eclampsia 子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐典型症状 前驱症状 短暂 抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 全身高张阵挛惊厥 肌肉僵硬 有节律的肌肉收缩 瞳孔散大 呼吸暂停 抽搐停止 呼吸恢复 患者仍昏迷 最后意识恢复 易激惹 烦躁 眼 头 牙 口 面 全身持续时间 约1 1 5分钟 子痫 产前子痫 产后子痫25 产时子痫 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠以前无尿Pro 妊娠后出现尿Pro 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加 或血压进一步升高或Plt 100 109 L 慢性高血压合并妊娠 chronichypertensioncomplicatingpregnancy 妊娠前或妊娠20周以前SBp 140mmHg和 或 DBp 90mmHg 除外滋养细胞疾病 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 妊娠期高血压疾病 子痫前期 诊断 Dignosis 一 病史 有高危因素 临床表现 特别询问有无头痛 视力改变 上腹不适等 二 高血压 持续血压升高至SBP 140mmHg或DBP 90mmHg 同一手臂两次 间隔 4小时应选择合适的袖带 长度为上臂围1 5倍 三 尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白取中段尿可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量蛋白尿 尿蛋白 300mg 24h 或随机尿蛋白 3 0g或尿蛋白定性 应避免污染 四 辅助检查常规检查血液检查 肝功能测定 肾功能测定 尿酸 尿液检查 凝血功能 心电图 B超 胎心监测 子痫前期 子痫增加眼底检查凝血功能系列 PT TT APTT FIB INR FDP D 二聚体 3P试验 AT 肝 胆 胰 脾 肾B超电解质动脉血气分析心脏彩超脐血流 子宫动脉血流 头颅CT MRI 鉴别诊断 子痫前期与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高惨性昏迷 低血糖昏迷 预测 尚无有效 可靠 经济的预测方法首次产检应进行风险评估主张联合多项指标综合评估预测1 高危因素 较强的预测指标2 生化指标 sFlt 1 PLGF PP13 sEng3 物理指标 子宫动脉血流波动指数4 联合预测 预防 适度锻炼合理饮食补钙 每日补钙1g阿司匹林抗凝治疗 25 75mg d 治疗 目的 控制病情 延长孕周 确保母儿安全基本原则 休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 根据病情轻重分类个体化治疗妊娠期高血压 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压治疗子痫前期 休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠子痫 控制抽搐 病情稳定后终止妊娠 治疗 评估和监测 1 基本检查 了解有无自觉症状 检查血压 尿常规 注意体重指数 尿量 胎动 胎心监护2 孕妇特殊检查3 胎儿特殊检查根据病情决定检查频度和内容 治疗 一般治疗 1 重度子痫前期及子痫患者应住院治疗2 注意休息并取侧卧位 保证充足的蛋白质和热量 不限盐3 保证充足睡眠 必要时口服地西泮2 5 5mg 治疗 降压 目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症用药指征 SBp 160mmHg和 或 DBp 110mmHg必须降压 妊娠前已用者应继续降压治疗 目标血压 无并发脏器功能损伤SBp130 155mmHg DBp80 105mmHg并发脏器功能损伤SBp130 139mmHg DBp80 89mmHg 注意事项一般不使用利尿剂降压不推荐使用阿替洛尔 哌唑嗪禁止使用ACEI和ARB药物力求平稳下降血压不可低于130 80mmHg 药物拉贝洛尔 肾上腺素受体阻滞剂优点 不影响肾脏 胎盘血供 对抗血小板聚集 促胎肺成熟 显效快 不引起血压过低 反射性心动过速 硝苯地平 尼莫地平 尼卡地平 酚妥拉明 甲基多巴硝酸甘油 用于合并心衰 急性冠脉综合征时高血压急症硝普钠 其他药物无效的高血压危象孕妇 警惕胎儿氰化物中毒 1 作用机制 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防抽搐 治疗 硫酸镁防治子痫 3 用药方案 静脉给药结合肌内注射 控制子痫 负荷量2 5 5g 维持量1 2g h 24h总量为25 30g 疗程24 48h预防子痫发作 负荷量 维持量 用药时间长短依病情决定 一般每日静滴6 12h 24h总量 25g 每日评估病情变化 4 硫酸镁毒性反应表现 膝反射减弱或消失 全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者呼吸肌麻痹 呼吸 心跳停止血清镁离子浓度 治疗有效1 8 3 0mmol L中毒浓度 3 5mmol L 5 应用硫酸镁注意事项 膝腱反射存在呼吸 16次 分尿量 17ml h或 400ml 24h备钙剂 中毒 停用 缓慢静注10 葡萄糖酸钙10ml 另 合并肾功能不全 心肌病 重症肌无力应该减量或停用 有条件医院 应监测血清镁离子浓度 治疗 镇静 1 地西泮 2 5 5mg tid或睡前口服 24h总量 100mg2 冬眠药物 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 1 3或1 2量im或加入250mlGS静注3 苯巴比妥钠 预防子痫30mg口服 tid 分娩前6h慎用 治疗 有指征利尿 不主张常规应用 仅用于全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心衰者 常用 呋噻米甘露醇用于脑水肿甘油果糖 肾功能损伤者白蛋白 利尿剂 低蛋白 腹水 治疗 促胎肺成熟 孕周 34周 预计一周内可能分娩者 使用糖皮质激素 治疗 分娩时机和方式 1 终止妊娠时机 1 妊娠期高血压及轻度可期待至足月 2 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 3 重度子痫前期 26周经治疗病情不稳定26 28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗28 34周积极救治24 48h病情仍加重 促胎肺后终止妊娠 病情稳定可期待治疗并产前转运 34周胎儿已成熟者可终止妊娠37周后重度子痫前期应终止妊娠 2 终止妊娠的方式 无产科剖宫产指征 原则上考虑阴道试产 如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征 3 分娩期间注意事项自觉症状变化监测并控制血压 血压 160 110mmHg监测胎心变化积极预防产后出血不可使用麦角新碱类药物 4 早发型 earlyonset 重度子痫前期期待治疗期待治疗指征 孕龄不足32周经治疗症状好转 无器官功能障碍或胎儿情况恶化孕龄32 34周 24h尿蛋白 5g经治疗后血压下降轻度FGR 胎儿监测指标良好无舒张期脐动脉血反流胎儿缺氧治疗后好转 治疗 子痫处理 一般急诊处理 保持气道通畅 避免声光刺激 预防坠地及咬伤 维持循环呼吸功能稳定处理原则控制抽搐 硫酸镁 镇静药 降颅内压 纠正缺氧和酸中毒控制血压 防脑血管意外 适时终止妊娠 控制抽搐后2h 治疗 产后处理 重度子痫前期患者 产后使用硫酸镁24 48h子痫前期患者产后3 6天监测血压及尿蛋白降压 160 110mmHg哺乳期禁用ACEI和ARB类药物重要器官功能