中医药与骨质疏松诊治

中医药与骨质疏松诊治 骨伤科时超副主任中医师 NormalboneOsteoporosis 骨质疏松的定义 WHO1993 骨质疏松是以骨量低下 骨组织微结构破坏为特征 并导致骨脆性增加 易致骨折的一种疾病 骨质疏松症 Osteoporosis OP 是一个世界范围的 越来越引起人们重视的健康问题发病率随年龄的增长而升高有明显的性别差异 女性多于男性 OP的特征 随着人类寿命的延长 OP引起的骨折严重威胁着中 老年人的健康 预测在今后50年 全世界范围的髋骨骨折例数将有大幅度的增加 其中1 4将发生在北美和欧洲 超过一半发生在亚洲 特别是中国 最新研究表明 一直被认为是老年人特有疾病的OP 实际上在儿童时期就已存在 骨强度NIH共识声明2000 骨质量 骨大小和微结构转换率微损伤累积矿化程度基质 胶原质量 NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis JAMA285 2001 785 95 OP是一个具有明确的病理生理 社会心理和经济后果的健康问题 直接后果之一就是骨折的增加 属脆性骨折 轻微创伤及日常活动中即可发生 最常见的是脊椎骨折 髋部骨折和桡骨远端骨折 并且再次发生骨折的风险明显增大 内固定的牢固程度差 易松动 骨折愈合慢 OP性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率 不可控制因素 人种 白种人和黄种人患OP的危险高于黑人 老龄女性绝经母系家族史已发现多个与OP发病相关的基因 如维生素D受体基因 I型胶原基因 雌激素受体基因 可控制因素 低体重性激素低下吸烟过度饮酒 咖啡及碳酸饮料等体力活动缺乏 饮食中钙和 或维生素D缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 内分泌改变 PTH 1 25 OH 2D3 降钙素 CT 营养因素低钙饮食 长期蛋白质营养缺乏 维生素C 中医理论 属于中医学中 骨痹 的范畴 素问 宣明五气篇 说 肾主骨 阴阳应象大论 说 肾生骨髓 素问 痿论篇 日 肾者水藏也 今水不胜火则骨枯而髓虚 故足不住身 发为骨痿 发病因素 肾虚脾虚血瘀 肾虚是骨质疏松症发生的根本原因 中医认为 骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志 现代医学认为 肾虚的实质是下丘脑 垂体 性腺轴发生了紊乱成骨功能下降 发生骨质疏松 脾虚是骨质疏松症发生的重要因素 若脾胃功能衰退 则精血亏虚精亏不能灌溉 血虚不能营养 无以生髓养骨 而致骨质疏松 内经 脾主四肢 灵枢 本神 脾气虚则四肢不用 血瘀是骨质疏松症的促进因素 王清任 医林改借 元气既虚 必不能达于血管 血管无气 必停留而瘀 血淤病机 肾精虚衰 元气虚而无以运血 血行缓慢 滞而成瘀 肾阳衰惫 温煦失职 阴寒凝滞 血行不畅 留而成瘀 肾阴不足 虚火灼津 而致津液凝聚 血液不通 血瘀 脾虚致气血无以化生 血虚 致瘀 由血瘀到瘀血 血瘀是其发生的病理过程和基础 此阶段多无明显临床表现 或有隐痛 症状较轻 多被忽略 瘀血证表现为局部刺痛 疼痛多有定处 呈持续性 并昼轻夜重 痛处固定不移 严重者有驼背 身材变矮或骨折 瘀血和血瘀是相互联系而又有区别的2个概念 重视瘀血证 痛有定处舌下脉络曲张舌紫黯有瘀斑口唇齿龈黯红皮肤黏膜瘀斑 二 骨质疏松的分类 原发性骨质疏松 继发性骨质疏松 青少年型特发型 青年成人特发型 老年退化型 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 这两类少见 继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱因引发的骨质疏松症 如内分泌性骨质疏松症 营养缺乏性骨质疏松症 药物性骨质疏松症 肾性骨质疏松症等 1 I型和II型骨质疏松的特点 原发性骨质疏松的发病机理 型 肾功能减退 因增龄 使骨的形成 维生素D受体数目 1 羟化酶 1 25 OH 2D3 肌肉力量及顺应性 神经肌肉协调 血钙 矿化 继发性PTH 低骨量 骨软化 骨折 易跌倒 日晒不足 骨质疏松 血睾酮水平 CT基质及CT储备功能 肠及肾吸收钙 胃 肠内主动性钙运转障碍 中医分类 肾阳虚型肾阴虚型肾精不足型脾肾阳虚型肝肾阴虚型气血亏虚型瘀血阻络型 三 临床表现 疼痛身材缩短脊柱变形骨折 骨吸收增加是引起OP疼痛的始动因素 骨的形态和结构受到破坏 影响骨骼的内环境 也波及到周围的组织 骨内压增高 微循环产生淤血 骨膜应力增加 张力性疼痛 椎体的压缩变形 脊柱失去原有的稳定性 为了维持稳定 肌肉需代偿性地增加张力 变形椎体对肌肉的直接刺激 挛性疼痛 疼痛的部位 腰背部疼痛最多见 以脊柱为中心向两侧扩散 体位改变可减轻或加重疼痛 其它部位也可出现疼痛 如骨盆 髋部 臀部 骶尾部 膝踝部 足跖等 顽固性的足跟痛 较重的患者可出现全身疼痛 疼痛发生的时间和频率 初起时随人体的动静状态变化 间歇性疼痛以后随着骨质疏松症的发展加重 持续性疼痛昼轻夜重 疼痛性质 酸痛 胀痛 钝痛 深部痛当出现骨折时可引起急性剧痛 而椎体压缩骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重 疼痛伴发的其他症状 椎体压缩变形 加重椎间盘病变和骨赘 胸痛 下腰部疼痛 下肢放射痛或间歇性跛行马尾神经受压 大 小便异常 五 检查 普通X线检查 只有在骨丢失达30 以上时才能检测出 因而对骨质疏松的早期诊断无帮助 但确定骨折有诊断价值 骨密度检测 骨矿密度 BMD 简称骨密度 是目前诊断骨质疏松 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标 骨密度仅能反映大约70 的骨强度 骨质疏松症的主要危险因子 具有中医特色的干预措施 一级预防 未病先防 1 调摄精神 2 调节饮食 3 科学健身如五禽戏 太极拳 气功 散步 八段锦 慢跑 游泳等 4 起居有常 顺应四时气候变化6 积极的中医药防治 补肾健骨 调补后天脾胃 补气活血 二级预防 有病早治 既病防变 通过调查和骨密度筛查 早发现 早诊断 早治疗通过药物与非药物手段 缓解骨痛 增进健康 延缓衰老 提高生活质量 在治疗中 积极应用行之有效的补肝肾以及补气活血中药 积极的中医康复治疗 抑制骨转换率 适用于骨转换率增高者 常选用骨吸收抑制剂以防止骨量进一步丢失 主要的药物有雌激素类 降钙素和氨基二磷酸盐等 增加骨量 可选用骨形成刺激剂 临床上可用的有氟化物等抑制继发性甲状旁腺功能亢进症的发生 常选用骨矿化促进剂以纠正低钙血症 治疗原则 1 抗骨吸收药物雌激素替代疗法 HRT选择性雌激素受体调节剂 SERM 降钙素双膦酸盐类药物2 促进骨形成药物甲状旁腺激素 PTH 氟化物他汀类药物成骨生长肽 OGP 骨髓基质干细胞治疗3 其它药物植物雌激素 常用的药物及应用 防治骨质疏松药物作用机制 Ca2 维生素D 骨 转换 塑型 Ca2 代谢 摄取 骨吸收 骨形成 雌激素SERMS双膦酸盐鲑鱼降钙素 PTH氟化物制剂 一般患者 无论性别与年龄 尤其是严重骨质疏松者 首选二膦酸盐 骨痛严重 包括骨折后疼痛 先用降钙素1 2月 疼痛减轻后可用其他药物 多数治疗1个月后疼痛显著减轻 若局部仍有显著疼痛 应予检查寻因 绝经时间不长且无HRT禁忌症者用HRT 早期绝经后骨质疏松用HRT且治疗时间不超过5年疗效肯定 也比较安全 如何选择 70岁以上老年人 体弱 往往有心脑血管梗塞史 卧床及静坐时间多 易发生静脉栓塞及炎症 故HRT及SERM均不宜使用 如果有胃病则二磷酸盐也不能耐受 因此如骨痛显著先用降钙素治疗 疼痛好转后用罗钙全 强调基础措施 鼓励适当运动提高健康水平 青年特发性OP 如骨质疏松及疼痛严重 亦可用二磷酸盐和 或 降钙素治疗 且并非性激素缺乏所致 故不用HRT或HERM 不少患者病情轻或只有局部骨质疏松则强调防治骨质疏松的基础措施 如注意营养 鼓励运动 补充钙剂及生理剂量的维生素D 骨质疏松治疗处方 1多晒太阳 2适量运动3多吃含钙及蛋白质食物4忌烟忌酒及咖啡5老年人慎用一些药物 6防止各种意外损伤7中医药治疗 中医治则 补肾健脾化瘀在 肾为先天之本 脾为后天之本 理论指导下的补肾健脾治则基础上 运用瘀血学说 在活血同时 加重化瘀 中医药治疗特点 辩证论治 因人而异 整体调节补肾壮骨 固先天之本 以抗衰老健脾益气 运后天之气 以生气血活血宣痹 标本兼顾 控制骨痛 化瘀治疗的重要作用 医林改错 活血化瘀治疗痹证 名方身痛逐瘀汤叶天士 久病入络 主张用活血化瘀及虫类药物 搜剔宣通经络 现代药理研究已证明化瘀类药物的抗凝和镇痛作用普遍比活血类药物更强 骨质疏松症中医分型 1肾阴虚型 腰膝酸楚隐痛隐痛 活动不利或伴有骨折 心烦失眠 潮热 口干 耳鸣 舌质淡红 薄白苔或少苔方药 六味地黄丸 左归丸2肾阳虚型 腰腿疼 喜热恶寒 形寒尿频 大便不通 头晕耳鸣 阳痿 脉沉弱 方药 金匮肾气丸 右归丸 骨质疏松症中医分型 3脾气虚弱型 头晕 神倦易疲 纳差 面色无华 发黄 气短 自汗 舌淡薄腻苔 方药 参苓白术散4脾肾虚弱型 腰背痛 肢体软弱无力 纳差 便溏 舌淡脉沉无力 方药 补肾健脾汤健脾益肾汤 自拟 黄芪 补气现代研究表明 黄芪能促进胶原蛋白合成增加 促进成骨细胞分泌类骨质 能促进肝脏胆固醇的合成 为类固醇激素的合成提供原料 间接促进性激素的生成 还能补脾健脾 为补骨提供物质源泉 杜仲叶 主要成分 杜仲叶醇能增加骨小梁的宽度和密度 减少骨小梁问隙 杜仲叶醇具有类似性激素作用 从而增进骨髓生成和增加骨质强度 淫羊藿 为传统的补肾壮阳中药 富含黄酮类化合物具有性激素样作用 直接抑制骨吸收和促进骨形成 使机体代谢处于骨形成大于骨吸收的正平衡状态 煅板龟 是一种较为名贵的药材 味咸 甘 性微寒 归肝 肾 心经 滋阴潜阳 益肾强骨 养血补心 治未病与OP 黄帝内经 上