《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读

2020 4 6 Dr HUBijie 1 2020 4 6 Dr HUBijie 1 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 解读 复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU 2020 4 6 Dr HUBijie 2 现代医院感染最重要的问题是 MDRO 多重耐药菌感染 导致 病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防 有赖于 感染控制抗菌药物控制 2020 4 6 Dr HUBijie 3 多重耐药菌感染 既是临床问题 也是管理问题 已经严重影响患者安全和医疗质量管理 医院感染越来越险恶 案例某男 90岁 COPD多年 反复感染 近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男 56岁 肺癌术后一周 高热 呼吸衰竭 重症肺炎 鲍曼不动杆菌某男 22岁 颅脑手术后2周 高热 CSF引流液鲍曼不动杆菌 北京XX医院否认暴发超级病菌称因纠纷被造谣 本报讯 记者李秋萌 针对微博上 XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡 的说法 XX医院昨晚连夜辟谣称 此系一例医疗纠纷 已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕 病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌 并非超级病菌 昨晚10点 XX医院向媒体发表声明表示 网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实 该女性患者40多岁 长期患心脏病 机体抵抗力弱 4月份在XX医院手术 5月底病逝 病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌 为不动杆菌属中的一种细菌 并非超级病菌 因患者家属对结果不接受引起纠纷 已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕 日本某医院46人感染超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 9人死亡 2010年09月06日据日本媒体近日披露 有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致 9月2日 日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况 此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月 去年8月 该院出现第一例感染者 截至今年9月1日 感染人数升至46人 其中已有27人死亡 在死者中 有9人的死因确定与感染有关 目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗 感染者中超过70 的人是60岁以上老人 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说 此次日本出现不动杆菌大规模感染 有可能是 超级细菌 在日本大流行的前奏 2020 4 6 Dr HUBijie 6 MDR AB CR AB PDR AB 在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶 2020 4 6 Dr HUBijie 8 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控 2020 4 6 Dr HUBijie 9 共识推出 千锤百炼 32位国内知名专家共同发起 邀请全国323位专家参与历时7个多月 召开了12场专题讨论会 中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金 临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用 支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展 总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验 2020 4 6 Dr HUBijie 10 2020 4 6 Dr HUBijie 11 一 概述 共识目的和意义 具抗假单胞菌和不动杆菌5 1 2类药物 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 2020 4 6 Dr HUBijie 12 多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug resistantAcinetobacterbaumannii MDRAB广泛耐药鲍曼不动杆菌ExtensivelyDrugResistantA baumannii XDRAB全耐药鲍曼不动杆菌PanDrugResistantA baumannii PDRAB 2020 4 6 Dr HUBijie 13 2020 4 6 Dr HUBijie 14 二 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 革兰阴性细菌构成 190 613株 15 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 ICU中GNB分离情况 16 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁 铜绿假单胞菌呈下降趋势 不动杆菌属呈上升趋势 嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定 不动杆菌检出率逐年增加 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌检出率逐年增加 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 检出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌属对头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 耐药率 不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 已成为我国医院 尤其ICU 内感染的重要病原菌 2020 4 6 Dr HUBijie 21 SICU64例VAP病原谱构成 2003 2005年复旦大学附属中山医院 HAP的常见致病菌 胡必杰等 中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期 112 6 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布 不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57 常与葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMCInfectiousDiseases 2010 10 196 70 57 混合感染 N 75例 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MSSA 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MOHNARIN 2010 AntimicrobialResistanceofA baummanii n 18 892 25 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 2020 4 6 Dr HUBijie 27 2005 2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 耐药状况 头孢哌酮 舒巴坦耐药率为30 7 米诺环素次之为31 2 亚胺培南 美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50 以上 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 产生抗菌药物灭活酶 内酰胺酶 最主要的是D组的OXA 23酶 部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶 ESBLs 头孢菌素酶 AmpC 和B类的金属 内酰胺酶 氨基糖苷类修饰酶 由于各种修饰酶的底物不同 可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药 药物作用靶位改变 拓扑异构酶gyrA parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药 armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药 药物到达作用靶位量的减少 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达 外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用 2020 4 6 Dr HUBijie 30 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶 KarageorgopoulosDEetal Currentcontrolandtreatmentofmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiinfections LancetInfectDis 2008 8 12 751 62 2020 4 6 Dr HUBijie 32 三 感染病原学诊断 2020 4 6 Dr HUBijie 33 假单胞菌属Pseudomonas铜绿 荧光 恶臭 斯氏 门多辛 产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼 醋酸钙 洛菲 溶血 琼氏 约翰逊窄食单胞菌属嗜麦芽Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏 麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes粪 木糖氧化脱硝亚种 木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium短 脑膜败血 IIb群 芳香莫拉菌属Moraxella缺陷 非液化 林肯 奥斯陆 苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella支气管败血 鸟 百日咳 副百日咳寡杆菌属Oligella尿道 解脲丛毛单胞菌属Comamonas食酸 睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax德氏 敏捷雪旺菌属Shewanella腐败鞘氨杆菌Sphingomonas少动无色杆菌AchromobacterB群土壤杆菌Agrobacterium放射艾肯菌属Eikenella侵蚀金氏菌属Kingella金氏 口 脱氮 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌 单个或成对排列 专性需氧 触酶阳性 氧化酶阴性 动力阴性 容易与其它非发酵菌区别 需要注意的是 鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色 尤其是血培养阳性标本直接涂片染色 易染成革兰阳性球菌 2020 4 6 Dr HUBijie 34 醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 根据DNA杂交技术 不动杆菌分为25个DNA同源群或基因型临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平 准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌 由于鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近 很难区分 通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌 目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为 鲍曼不动杆菌群 鲍曼不动杆菌群 的四种菌种致病力 耐药性相近 临床诊断和治疗相似 2020 4 6 Dr HUBijie 35 引起人体各个部位定植 临床采集标本时应当尽可能避免污染 在采集血液 脑脊液等体液标本时 应进行严格的皮肤消毒 避免污染 血培养应当严格按照规范进行 采集痰标本时 应充分告知患者留样方法和要求 必要时采用气管镜下防污染毛刷采样 尽量提高痰标本质量 要严格把握痰标本的质量 痰标本接种前应进行革兰染色镜检 判断痰标本是否合格 同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态 呼吸道标本的半定量 定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染 甚至出现多种细菌并存的培养结果 应注意采用不同的方法 浅表 开放性脓包和创口感染 清创后 使用拭子在创口涂抹即可 蜂窝织炎和丹毒 穿刺针抽吸组织取样 但不易获取 培养阳性率较低 复杂性皮肤软组织感染 用组织活检 穿刺针抽吸 外科手术等方法取深层组织进行培养 不能用创口拭子进行培养 2020 4 6 Dr HUBijie 37 鲍曼不动杆菌药敏 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K B纸片扩散法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性 给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感染 推荐根据临床需要进行联合药敏试验 鲍曼不动杆菌联合药敏 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同 相加或拮抗作用 但较为繁琐K B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合 2020 4 6 Dr HUBijie 40 四 不动杆菌感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性 感染部位及严重程度 患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点 根据药敏试验结果选用抗菌药物 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50 或以上 经验选用抗菌药物困难 故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 并根据PK PD理论制定合适的给药方案 肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 2020 4 6 Dr HUBijie 41 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他 2020 4 6 Dr HUBijie 42 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 国外常使用氨苄西林 舒巴坦 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4 0g 天对MDR XDR PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6 0g 天 甚至8 0g 天 分3 4次给药肾功能减退患者 需调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药氨苄西林 舒巴坦 给药剂量为3 0gq6h 严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦 可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB PDRAB引起的感染 舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性 体外研究显示 舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性 抑菌率 舒巴坦浓度 g ml FASSRJetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究 N 69株 头孢哌酮 舒巴坦联合协同作用研究 JCM25 9 1725 1729 头孢哌酮 舒巴坦有明显协同作用 特别对于鲍曼不动杆菌 IJAA23 2004 590 595 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究 对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌 头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强 抗菌活性高于亚胺培南 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著 百分比 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70 石岩 协和ICU数据 未发表 对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻 单中心研究 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1 0gq8h或1 0gq6h 静脉滴注中枢神经系统感染治疗时 美罗培南剂量可增至2 0q8h 碳青霉烯类抗生素 对于敏感性下降的菌株 MIC4 16mg L 通过增加给药次数 加大给药剂量 延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2 3h 可使血药浓度高于MIC的时间 T MIC 延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较 相似的有效率 失败率更低 死亡率更低 CID2002 34 1425 30 多粘菌素 临床应用的多为多粘菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2 5mg kg 5mg kg或每天200万U 400万U 分2 4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 替加环素 对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大 耐药菌株呈增加趋势 常需根据药敏结果选用血药浓度 脑脊液浓度低 常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染 社区获得性肺炎 替加环素PK PD 血浓度低 不适合单药用于血流感染血脑屏障穿透力低 不适合单纯静脉给药用于中枢感染 四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂 100mgq12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg kg 国内常用0 6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者 可加量至0 8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规 有条件的最好监测血药浓度 其他抗菌药物 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶 头孢吡肟其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林 他唑巴坦但耐药率高 应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示 利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 XDRAB感染鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多粘菌素E为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 三药联合方案 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 PDRAB感染鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药 但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性 因此多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案 但尚缺少大规模临床研究结合PK PD 尝试增加给药剂量 给药次数 延长给药时间等方法设计给药方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多西环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 2020 4 6 Dr HUBijie 62 五 主要感染类型与诊治 不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染 败血症 泌尿系感染 脑膜炎 腹膜炎等 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 不动杆菌肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位 占所有分离菌的29 左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19 4 其中鲍曼不动杆菌占17 5 高危因素 机械通气 定植or感染 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学改变宿主因素 包括基础疾病 免疫状态 其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法 标本质量 细菌浓度 定量或半定量培养 涂片所见等 评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗 鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范 有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善 而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管 必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 社区获得性不动杆菌感染 6项回顾性研究 3项台湾 1项香港 2项澳大利亚80例患者 51例CAP 29例血流感染56 患者死于感染因素合并症包括 COPD 肾脏疾病 糖尿病 心脑血管疾病 恶性肿瘤抽烟和酒精过量也可能为危险因素热带 亚热带温湿气候是关键 EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 857 868 鲍曼不动CAP特点 病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速 死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季 与高温和潮湿环境有关 鲍曼不动杆菌血流感染 国外 鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3 9 其中鲍曼不动杆菌占3 4 高危因素 导管留置 70 医院内鲍曼不动杆菌血流感染的来源 RTI71 中心静脉导管line8 腹部感染19 N 37 Garcia GarmendiaJ Letal ClinInfectDis2001 33 939 946 呼吸道 56 7 血管内导管 33 3 伤口 10 尿道 3 3 PDRAB菌血症Fever 83 3 Leukocytosis 80 Shock 53 3 DIC 30 鲍曼不动杆菌血流感染 疗程取决于感染严重程度 并发症 病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染 若治疗反应好 则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10 14天若出现迁徙性感染等严重并发症 应延长疗程 感染性心内膜炎4 6周 骨髓炎6 8周 感染性血栓性静脉炎4 6周 鲍曼不动杆菌血流感染 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染 应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者 应查找感染迁徙灶 建议除外感染性心内膜炎外科治疗也是处理严重并发症的手段之一 如感染性心内膜炎 感染性血栓性静脉炎 必要时应考虑外科手术治疗 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加 TheLancetInfectiousDisease 2009 9 245 255 2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位 不动杆菌 高危因素 手术或外伤 留置引流管 混合感染中枢感染 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例 33 3 铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例 JAC 2008 61 908 913 混合感染术后感染 57 鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌 铜绿及肠杆菌科 BMCInfectiousDiseases2010 10 196 不动杆菌脑膜炎病死率高 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72 7 TuonFFetl BrazJInfectDis2010 14 5 437 440 72 7 不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院2006年1月 2009年1月22例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析结果显示 研究期间共16例患者死亡 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72 7 鲍曼不动杆菌颅内感染 需根据药敏结果选择敏感 易透过血 脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB XDRAB PDRAB感染 推荐联合治疗 疗程往往需要4 6周脑脊液引流应严格掌握适应症 密切观察 病情好转后尽早去除植入的异物 以减少继发感染 腹腔感染 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管 需尽早拔除 若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 泌尿系统感染 尿液培养鲍曼不动杆菌生长 首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染 如考虑留置管相关泌尿道感染 应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善 一般抗菌药物使用7天 如果起始治疗反应相对延迟 一般推荐10 14天 甚至需要21天 如临床治疗效果不佳 需进一步加强引流 寻找及去除尿路梗阻性因素 并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因在免疫功能低下的患者 不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见 多为继发性混合感染 常见合并的病原细菌为 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌等 其他少见感染 坏死性筋膜炎化脓性关节炎纵隔炎骨髓炎颈部深部脓肿怀孕期及产褥期感染 绒毛膜羊膜炎 2020 4 6 Dr HUBijie 82 六 不动杆菌感染的防控 WhyIsA baumanniiaPersistentHospitalPathogen Longsurvivaltimeoninanimatesurfaces物体表面长期存活Invitrosurvivaltime329days WagenvoortJHT JoostenEJAJ JHospInfect2002 52 226 229 11dayssurvivalonplastic 12daysonstainlesssteel WebsterCetal InfectControlHospEpidemiol2000 21 246 Upto5monthsondrysurfaces VillegasMV HartsteinAI InfectControlHospEpidemiol2003 24 284 95 Extensiveenvironmentalcontamination广泛环境污染Highlyantibioticresistant高耐药Highproportionofcolonizedpatients定植病人多Frequentcontaminationofthehandsofhealthcareworkers医务人员手频繁污染 PathogenSurvivalintheEnvironment Adaptedfrom KramerA etal Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces Asystematicreview BMCInfectDis 2006 16 6 130 Usedwithpermission 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz PriceLS RobertAW AcinetobacterInfection NEnglJMed 2008 358 1271 81 引起不动杆菌暴发的来源Hospitalsources HandsofstaffVentilatorsHumidifiersOxygenanalysersRespirometersBronchoscopesLotiondispensersBedframesRubbishbinsSinks AirsupplyJugsBowlsSoapHandcreamPlasticscreensBedlinenServiceducts dustBedsidechartsPatients 2020 4 6 Dr HUBijie 87 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 对感染控制措施的描述 太简单 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知 2011 1 17 一 加强多重耐药菌医院感染管理 一 重视多重耐药菌医院感染管理 二 加强重点环节管理 三 加大人员培训力度二 强化预防与控制措施 一 加强医务人员手卫生 二 严格实施隔离措施 三 遵守无菌技术操作规程 四 加强清洁和消毒工作三 合理使用抗菌药物四 建立和完善对多重耐药菌的监测 一 加强多重耐药菌监测工作 二 提高临床微生物实验室的检测能力 MDRAb传播方式 接触传播是MDRAb最普通的传播机制 接触传播分为两种 直接和间接 直接传播是指不通过污染的媒介物或人 MDRAb可从MDRAb定植或感染者转移到另一人处 间接传播是通过污染的媒介物或人的感染性病原体的转移 在医院内 与传播最常相关的是MDRAb污染的皮肤 体液 设备或环境等 尽管任何接触污染的患者或物体可能成为传播源 但医疗机构内最常见的MDRAb传播媒介是医务人员手 鲍曼不动杆菌暴发常涉及环境污染如吸引器 呼吸机 淋浴车 洗手池 注射泵 枕头和床垫 床栏杆 水槽 复苏设备 床头柜 吸湿绷带和不锈钢推 MDRO MDR ABBundle HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundlMDR es医院感染的组合预防Catheter associatedBSI导管相关血流感染Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 Preventingstrategyofmultidrug resistantAcinetobacterbaumaniisusceptibleonlytocolistinincardiacsurgicalintensivecareunits 目的 本研究为了弄清多重耐药鲍曼不动杆菌在心外科的发病和致死率情况 目的是阐明多粘菌素治疗的效果和附加在推荐程序之外的措施是否能够控制病原菌的播散 方法 回顾性队列观察从2005年9月1日至2006年12月心外科手术病人 回顾了ICU的预防措施并且设置了两组对照 一组包括传统的感控措施 而另一组对多重耐药鲍曼感染的病人进行区域隔离和持续环境监测 结果 在1935个术后患者中 151人感染鲍曼 其中20人为仅多粘菌素敏感的多重耐药鲍曼不动杆菌 17人有呼吸道感染 1人手术部位深部感染 2人导管相关感染 致病菌是通过两个病人从其他2个病区传播进来 他们都接受了多粘菌素治疗 只有4人占20 得到治愈或临床改善 第一组的措施应用了16个月 第二组分两次每次用了3周 超过250个环境样本为阴性 结论 在心外科多重耐药鲍曼不动杆菌的流行需要对病人进行严格筛查和接触防护 遵循这个感控策略 我们能够在16个月持续运转ICU的同时消除致病菌的扩散 尽管多粘菌素对鲍曼体外活性有意义 但实际结果令人无法满意 EurJCardiothoracSurg 2008Jun 33 6 1086 90 科学 有效预防MDR AB感染 亟待需要临床医生的积极参与 酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少 作用快不需要水和毛巾 手卫生 隔离 尽量将患者安置于单间个人防护用品 手套 围裙或隔离衣 面罩手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液物品专用 如血压计 听诊器 不能专用者 则清洁 消毒后才能用于其他病人医院环境消毒 手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染 接触隔离 MDR AB PDR AB感染或定植病人 没有单间隔离 如何安置 EffortsshouldbetakentoplaceMDRAb positiveresidentinaprivateroomattimeofadmissionandafterapositivecultureresultonacurrentresident Aprivateroommaynotbepossibleinallsituations astherearealimitednumberofprivateroomsinLTCFs Therefore itmaybenecessarytocohorttheresidentwithanotherresidentknowntohavethesameorganism orplacetheresidentwithalow riskresidentwhoisnotcurrentlyonantibioticmedication hasnoinvasivedevices andhasnowoundsorothermajorskindisruptions APICguideline 2010 GuidetotheEliminationofMultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiTransmissioninHealthcareSettings 听诊器血压计体温表微量输液泵 减少设备共用 2020 4 6 Dr HUBijie 97 环境微生物菌落总数卫生标准 类别范围空气物体表面医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15 环境微生物监测要求必须改变 环境清洁 Decontamination Riskofinfectionbyuseditemsinhealthcare1968EarleHSpauldingCriticalitems ItemsthatentersteriletissueorvascularsystemSemi criticalitemsItemsthatcomeincontactwithmucousmembranesornonintactskinNon criticalitemsItemsthatcomeincontactwithintactskin 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 如何选择表面消毒剂 杀菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌 是否对有机物污染敏感 材料和器械兼容性毒性手套兼容性 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人 使用机械通气的病人 具有高危因素的ICU病人 全体住院病人 医务人员 主动监测培养 不动杆菌属引起的HAI越来越多 其耐药性也逐渐增强 110 179 不动杆菌不但在环境中广泛存在 而且可在仪器和环境表面存活很长时间 是病人身上常见的定植菌 由于这些特点 鲍曼不动杆菌经常引起医院内感染的暴发 传统上 这些暴发与ICU 呼吸机或水源相关 而且由于暴发与环境污染有关 因此难以控制 101 199 331 用于鉴定不动杆菌携带者的监测方法往往不敏感 更进一步地影响了感染的预防和控制的效应 对暴发中分离菌株的耐药性分析表明不动杆菌有较高的抗生素耐药率 2003年 约70 的分离株对阿米卡星耐药 179 越来越多的鲍曼不动杆菌为多重耐药菌 因此限制了治疗的选择范围 主动筛查的作用 必须采取标准感染控制措施控制多重耐药革兰阴性杆菌感染 当与病人 其分泌物以及其周围环境接触时 必须实施手卫生 病人必须被隔离 要求穿隔离衣 戴手套 接触预防 为预防传播 可将同类感染病人安置在同一病房 主动监测对于多重耐药革兰阴性菌的作用不清楚 但是 主动监测对于控制产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的暴发是有效的 ICU需要重点防范