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太钢电气设备修造公司太钢电气设备修造公司 5 45 4 物体物体 打击事故打击事故 事故经过 5 月 4 日上午 7 点 45 分 太钢电气设备修造公司变压器分 厂副厂长王永立 开完公司生产早会后 安排装配组负责 1500kva 及 6300kva 变压器半成品装配 王永立在绕线组检查 完线圈夹紧 整形情况后 9 点 30 分去装配组查看生产情况 装配组职工王天太在装配 1500kva 变压器过程中 发现 铁芯找平垫块 80mm 宽 140mm 长 50mm 厚 材质为层压木 板 尺寸与铁芯不符 于是王永立和王天太二人拿上找平垫块去 木工房修改 王永立检查完木圆锯后 根据实物调整好锯片高 度 便开动木圆锯 手持找平垫块开始加工 王永立站在木圆锯右侧加工找平垫块 王天太站在王永立 左后方大约 1 5m 处等侯 10 时许 在加工第 5 个找平垫块的 过程中 由于垫块极不规则 在高速旋转的圆锯锯片作用下 很难把握 造成垫块脱手飞出 打在王天太右眼 经送山西省 眼科医院诊断 眼球破裂 眼睑断裂 泪小管断裂 眼球被迫 摘除 2007 年 11 月 26 日 变压器分厂一职工使用该木圆锯加工 变压器找平木块时 木块弹出 打伤左手 造成左手无名指末 端骨裂 5 月 4 日的事故属重复性事故 事故原因分析 1 加工变压器找平垫块时 在明知找平垫块极不规则 不符合木圆锯加工要求的情况下 仍按照惯例坚持作业 而且 锯齿吃刀量大 加上找平垫块受力不均衡 导致加工部位和加 工方向发生偏离 找平垫块被锯齿咬住 操作者脱手后 随高 速转动的锯片飞出 这是造成事故的直接原因 2 加工找平垫块的工器具配置不合理 加工方法危险性 大不安全 加工设备安全防护装置不完善 整体上加工作业本 质安全化水平低 这是造成事故的主要管理原因 3 对已发生的事故原因调查不深入 防范措施针对性不 强 落实不力 事故教训汲取不全面 不彻底 不深刻 安全 管理存在漏洞 死角 这是造成本次重复事故的重要管理原因 防范措施 1 针对找平垫块不规则 使用量小等特点 合理选型并 配置相应加工设备 严防设备 设施 工具及附件有缺陷引发 事故 2 在合理配置找平垫块专用加工设备的前提下 指定专 人负责设备操作与维护 配套完善相应的作业标准 对操作人 员实施严格培训 理论和实践考核合格后方可上岗独立作业 3 重新界定木圆锯的加工范围 进一步完善木圆锯操作 标准 增设安全装置设施 配置相应的加工辅助器具 确保设 备本质安全化 4 持续
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