造血系统常见病

造血系统常见病 造血细胞 包括红细胞系统 粒细胞系统和巨核细胞血小板系统的细胞 其他还包括单核 巨噬细胞系统 淋巴细胞浆细胞系统等 造血组织 能够生成并支持造血细胞分化 发育成熟的组织器官 包括骨髓 脾 淋巴结及胸腺 人体造血发生过程分为 1 胚胎及胎儿造血期 2 卵黄囊造血期 肝脏和骨髓造血期 3 出生后造血期 血细胞的生成 造血干细胞 hemopoieticstemcell 多能或多向干细胞 multipotentstemcell 定向干细胞 committedstemcell 造血的调节 Commbe等证明造血受两套信号装置的调节 一套是当前身细胞与骨髓间质细胞密切接触相互作用产生的 似由多种不同的受体 配基结合所介导 另一套则是由多种细胞因子产生 血液系统疾病分类 缺铁性贫血营养性巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血红细胞疾病遗传性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿真性红细胞增多症继发性红细胞增多症椭圆形红细胞增多症口形红细胞增多症血红蛋白病等 血液系统疾病分类 白细胞疾病急 慢性白血病骨髓增生异常综合征粒细胞缺乏出血性疾病血友病过敏性紫癜特发性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血 第一节缺铁性贫血用药 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia IDA 是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏 红细胞生成受到障碍时所发生的一种小细胞低色素性贫血 一 病因 摄入不足 婴幼儿 妊娠期或哺乳期妇女 不良偏食习惯 吸收障碍 胃肠道手术 胃肠道疾病 慢性失血 老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因 男性 胃肠道溃疡 胃炎 肿瘤 钩虫感染 女性 月经过多 子宫肌瘤 子宫癌 痔疮等 其它因素 慢性血管内溶血 人造心脏瓣膜 血液透析 二 发病机制 Hb合成减少 全身组织器官缺氧 含铁酶 细胞色素C 细胞色素氧化酶 过氧化氢酶 琥珀酸脱氢酶等 或含铁蛋白 肌红蛋白 的活性降低 RBC内含铁酶活性降低 寿命缩短 一 病因和发病机制 二 临床表现 一 症状和体征贫血的一般症状 含铁酶活性降低引起的症状 特殊症状 原发病的症状 二 实验室检查1 血象小细胞低色素 Hb MCV 80fl MCH 27fg MCHC 30 WBC PLT正常或减少 2 骨髓象红系增生 细胞外铁消失 内铁减少 3 铁动力学检查血清铁蛋白 总铁结合力 运铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 4 其它红细胞游离原卟啉 三 药物治疗的原则 一 一般治疗原则了解情况 查明病因 预防补铁 改善饮食 卧床休息 输血补充 二 药物治疗原则尽量采用吸收好且胃肠道反应小的口服铁剂若治疗无效 需了解用药情况 或进一步查找病因Hb恢复后 继续服铁剂3 6月 补足铁储备量 四 药物治疗 一 常用药物分类1 口服铁剂硫酸亚铁 富马酸铁 枸橼酸铁琥珀酸亚铁 速力菲 多糖铁复合物 力蜚能 硫酸亚铁控释片 福乃得 血红素铁 红桃K 朴雪 副作用 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠道反应 口腔金属味 便秘 2 注射铁剂右旋糖酐铁 山梨醇铁剂量计算 补铁总量 mg 150 Hb 0 0034 体重 65 500 1000 适应症 胃肠疾患不能耐受口服铁剂 消化性溃疡 吸收障碍 胃大部切除和慢性腹泻 需迅速获得疗效 晚期妊娠 择期手术 严重贫血 禁忌症 过敏体质 肝肾功能不全副作用 局部疼痛及肿块 发热及关节痛 过敏反应3 其它药物加服VitC和稀盐酸有利于铁的吸收 二 药物作用机制 口服Fe3 变成Fe2 十二指肠及空肠吸收Fe3 运铁蛋白细胞的运铁蛋白受体胞饮及溶酶体 线粒体作用RBC中与原卟啉结合血红素珠蛋白Hb与一些酶结合 参与生化代谢 三 药物用法 速力菲 100mg 粒 口服100mg bid或tid右旋糖酐铁 50mg 支 深部肌注100mg 每日或隔日 四 疗效观察 口服铁剂后2 3天症状减轻 5天后网织红细胞开始上升 7天后Hb上升 一月后Hb达正常水平 4 6个月补充储存铁 五 注意事项 铁剂治疗三周无效需注意 病人是否按医嘱服药 诊断是否有误 出血是否控制 是否有感染 肿瘤等因素影响铁的利用 是否腹泻 肠蠕动过速影响铁吸收 茶 咖啡 奶制品等影响铁的吸收 服药期间禁服或少服此类饮料 第二节营养性巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血 megaloblasticanemia MA 系DNA合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病 影响到骨髓造血细胞而形成贫血 甚至全血细胞减少 其细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不同步 前者较后者迟缓 其结果形成了形态 质和量 以及功能均异常的细胞 即细胞的巨幼变 体内其它增殖快的细胞 如消化道上皮细胞等也可受到影响 本病绝大多数是由于叶酸或维生素B12的缺乏或两者均缺乏所致 一 病因和发病机制 一 病因1 叶酸缺乏 1 摄入不足叶酸在人体内存量为5 20mg 每日需量50 100 g 摄入缺乏需经3 4月才可表现出来 膳食质量差 缺乏新鲜蔬菜或肉蛋等 烹饪时间过长 损失50 70 婴幼儿 妊娠哺乳期妇女 酗酒等是造成叶酸缺乏的主要因素 2 吸收障碍叶酸在空肠近端吸收 小肠炎症及手术 抗癫痫药物等影响叶酸的吸收 3 利用障碍甲氨喋呤 苯妥英钠 口服避孕药 先天酶缺陷 2 VitB12缺乏 1 摄入不足B12不存在于植物中 动物性食物含量丰富 人体内B12的储量为2 5mg 由于存在肠肝循环 完全素食者需经10 15年才出现B12缺乏的表现 内因子完全缺乏者 全胃切 恶性贫血 3 5年即可出现贫血 2 吸收障碍胃部疾病或手术 胃酸缺乏 B12不能从食物蛋白中释放出来 或不能与内因子 胃壁细胞 结合 或胰腺炎 回肠炎及手术均影响B12的吸收 二 巨幼细胞性贫血发病机制 二 巨幼细胞性贫血发病机制 VitB12的神经病变 具体原因尚不清楚 可能与影响脂肪酸或DNA的合成障碍有关 当叶酸或B12缺乏时 DNA合成受阻 而RNA合成受到的影响较少 RNA DNA比值增大 细胞核与细胞浆成熟不同步 形成巨幼样变和老浆幼核 这种细胞寿命缩短 且在循环中易被破坏 二 临床表现 一 症状和体征贫血的常见表现 面色苍白 头昏乏力 易感染 出血 RBC破坏的表现 黄疸 消化道症状 食欲不振 恶心呕吐 腹泻 牛肉样舌 舌乳头萎缩 舌面红而光滑 神经系统表现 主要是由于脊髓后 侧索和周围神经受损所致 表现为乏力 手足对称性麻木 感觉障碍 下肢步态不稳 行走困难 二 实验室检查 1 血象RBC大小不一 以大椭圆细胞为主 MCV MCH MCHC正常 WBC可降低 中性粒细胞分叶过多 5叶 3 PLT可减少 可见大血小板 2 骨髓各系细胞均可见巨幼变 幼红细胞可占30 60 3 特殊检查叶酸 B12测定 放射性同位素法 叶酸3 16 g ml B12100 700pg ml 内因子及其抗体测定 VitB12吸收实验 三 治疗原则 一 一般治疗原则查明病因 纠正偏食及烹调习惯 及时补充 卧床休息 输血 二 药物治疗原则由于用药后24小时巨幼变可消失 用药前先行骨髓检查 尽量区别叶酸或B12缺乏 针对性用药 确无条件明确叶酸或B12缺乏 可同时用药 四 药物治疗 一 常用药物分类1 叶酸片剂 5mg 片 针剂 甲酰四氢叶酸钙 3mg 支 2 B12片剂 少用 针剂 100 g 支 弥可保 500 g 支 二 药物作用机制1 叶酸一碳基团的转运 DNA的合成 2 B12甲基钴胺 参与四氢叶酸的代谢 腺苷钴胺 参与三羧酸循环 影响髓鞘中脂蛋白合成 三 治疗药物的应用1 营养性巨细胞贫血口服叶酸片 5mg tid 1 3d症状好转且网红上升 24hr骨髓中巨幼变消失 3 4d可恢复正常 1 2周可见WBC和PLT及中性粒细胞分叶过多等可恢复 4 6周贫血可纠正 口服无效者可肌注甲酰四氢叶酸钙6 9mg d 贫血纠正后不需维持治疗 2 B12缺乏一般患者B12100 g d im 2周后改为隔日1次 渐次延长间歇期可每月1次 全胃切患者需终生维持 每月注射100 g 一般不采取口服措施 治疗后精神症状恢复快 神经损伤恢复较慢或不能完全恢复 仍不能区别 两者可同时应用 或用复方制剂 叶酸5mg B1230 g 支 4 恶性贫血终生应用B12 B12不易通过血脑屏障 为纠正神经症状 可应用椎管内注射B1230 g 天 共6次 5 注意补铁相对性缺铁 及时补铁 RBC恢复迅速 K 进入细胞 出现低血钾 可适当补钾 3 不能明确叶酸或B12缺乏 进行实验性治疗 四 治疗药物的相互作用单纯B12缺乏不能单用叶酸治疗 会加重神经系统症状 维生素C可促进叶酸的利用 但对B12缺乏无益 注意抗叶酸 抗癫痫 避孕药物对叶酸吸收和利用的影响 第三节再生障碍性贫血用药 再生障碍性贫血 aplasticanemia AA 是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭 临床表现为全血细胞减少的一组综合病症 一 病因和发病机制 一 病因1 物理因素射线2 化学因素药物 氯霉素 苯3 生物因素病毒 HBV B19 二 发病机制1 造血干细胞缺陷 种子学说2 造血微环境损伤 土壤学说3 免疫机制异常 虫子学说4 细胞因子异常 肥料学说 二 临床表现 一 症状和体征贫血 出血 感染 发热 二 实验室检查1 血象全血细胞减少 正细胞正色素贫血 网织红细胞绝对值减少 淋巴细胞比例相对增多 2 骨髓至少一个部位增生减低 若增生活跃须有巨核细胞明显减少 3 骨髓活检造血组织减少 脂肪细胞增多 三 治疗原则 一 一般治疗原则1 去除病因 卧床休息 避免外伤 2 支持治疗 加强营养 补充VC 3 注意卫生 口腔清洁 便后坐浴 4 必要输血 血小板 给予止血药 5 积极抗感染 寻找感染灶 环境隔离 二 药物治疗原则重型AA 异基因造血干细胞移植 Allo HSCT 免疫抑制剂轻型AA 雄激素 四 药物治疗 一 常用药物种类1 免疫抑制剂抗胸腺细胞球蛋白 ATG 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 环孢霉素A CsA 肾上腺皮质激素2 雄激素 长效睾丸酮 康力龙 大力补 达那唑 安雄3 造血因子 G CSF GM CSF IL 3 EPO4 其它药物 大剂量丙种球蛋白 二 治疗药物作用机制 1 免疫抑制剂直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞抑制 干扰素的产生间接促进部分T细胞产生多种造血因子IL 3 GM CSF刺激干细胞对造血因子的反应2 雄激素直接刺激干 祖细胞的增殖分化刺激肾脏产生EPO加强造血细胞对EPO的反应3 造血因子直接刺激造血细胞的增殖分化4 大剂量丙种球蛋白清除病毒杀伤淋巴细胞结合 干扰素 三 治疗药物的选用1 重型AA有HLA相合供体 小于20岁首选Allo HSCT 大于20岁可选Allo HSCT或免疫抑制剂 2 重型AA无HLA相合供体 首选ATG ALG 加CsA更有效 可加细胞因子 单用雄激素无效 3 大剂量丙球治疗重型AA 大剂量甲强龙治疗重型AA 4 轻型AA首选雄激素 一般3 6个月显效 总疗程在2年以上 3 6个月无效可停药 达那唑0 2 tid 安雄80mg bid 四 治疗药物的副作用ATG ALG 细胞因子 过敏 感冒样症状 发热 CsA 肾毒性 高血压 皮质激素 雄激素 水钠潴留 肝 肾功能损害 五 中医中药 第四节阵发性睡眠性血红蛋白尿用药 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxys malnocturnalhemoglobinuria PNH 是一种获得性造血干细胞疾病 病人的RBC膜对激活的补体异常敏感 临床上表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的 间歇发作的血红蛋白尿 常伴有全血细胞减少和血栓形成 一 病因和发病机制 一 病因睡眠时血流缓慢 组织器官内酸度升高 易发病 诱因 感染尤其病毒感染 如病毒性感冒 药物有铁剂 APC 鲁米那 氯丙嗪 磺胺 呋喃坦丁等 其它 如输血 手术 剧烈运动 精神紧张 饮酒 喝醋 妊娠 月经等 二 发病机制糖化肌醇磷脂GPI 补体调节蛋白如膜蛋白衰变加速因子 DAF CD55 反应性溶血的膜抑制物 MIRL CD59 中性粒细胞的Fc CD16 等不能连接在细胞膜表面 失去对补体C3的控制 导致C3大量激活 RBC膜损伤而溶血 GPI后天缺乏GPI生成障碍GPI基因突变 二 临床表现 一 症状和体征贫血的一般表现血红蛋白尿 少部分典型患者 晨起酱油色或红葡萄酒色尿 大部分不典型患者 无此症状及规律 仅尿潜血试验阳性溶血的表现 黄疸 腰酸背痛 恶性呕吐其它 血栓形成 容易感染 皮肤粘膜出血 二 实验室检查 血象 全血细胞减少 网红轻中度增高 正细胞正色素贫血 频繁发作尿铁大量丢失 可呈小细胞低色素贫血骨髓 增生活跃 部分患者似再障表现 骨髓铁减少或缺乏尿 隐血阳性 尿含铁血黄素试验 Rouse试验 阳性特异血清学试验 筛选试验 糖水试验 确诊试验 酸化血清溶血试验 Ham试验 辅助试验 热溶血试验 蛇毒因子溶血试验测定补体调节蛋白CD55 CD59 CD59 5 为异常 三 治疗原则 一 一般治疗原则避免诱因 二 药物治疗原则消除异常克隆 Allo BMT刺激骨髓造血 雄激素 EPO G CSF GM CSF防止溶血措施 糖皮质激素 右旋糖酐 大剂量VE NaHCO3防止血栓形成 肝素 双香豆素改善贫血状态 输RBC悬液 补充叶酸 铁剂 四 药物治疗 一 常用药物种类1 雄激素或同化激素 丙睾 康力龙 达那唑2 肾上腺皮质激素 强的松3 其它药物 维生素E 6 低分子右旋糖酐 5 NaHCO3 二 治疗药物作用机制1 雄激素 刺激RBC生成 抑制溶血2 肾上腺皮质激素 抑制补体的产生和激活 稳定细胞膜3 维生素E 抗氧化 稳定细胞膜 三 治疗药物的选用Allo BMT 重症患者 频繁发作 年龄 50岁 同胞间HLA相合供体 雄激素类 BM增生低下的患者 长期应用 肾上腺皮质激素 是否应用有分歧 近期疗效尚可 远期疗效不佳 术前应用可防止血红蛋白尿的发作 控制Hb的下降 细胞因子 联合应用G CSF GM CSF EPO 部分患者有效 四 药物治疗的相互作用PNH与补铁 PNH常呈缺铁状态 需补铁 但补铁后骨髓造血增强 年轻RBC增多 对补体更为敏感而加重溶血 雄激素类的副作用 注射局部疼痛 肿块 水钠潴留 男性化 肝功能损害 皮质激素的副作用 水钠潴留等 五 中医中药 第五节白血病用药 白血病 Leukemia 是原发于造血系统的恶性肿瘤 是多能造血干细胞的恶性病变 其特征是骨髓 淋巴结等造血组织中一系或多系血细胞成分发生异常增殖和分化障碍 同时广泛浸润全身各组织和器官 导致正常造血功能受到抑制 主要临床表现为贫血 出血 感染和浸润所引起的一系列变化 白血病是我国常见的恶性肿瘤之一 发病率约为3 4 10万人口左右 占肿瘤发病率的第六位至第七位 一 病因和发病机制 一 病因1 电离辐射 放射科 原子弹2 化学物质和药物 苯及其同类物 乙双吗啉 牛皮癣 3 病毒因素 动物的C型RNA肿瘤病毒 HTLV4 遗传因素 先天性疾病 Down s Faconi Turner 双胞胎 二 发病机制多因素综合作用使遗传基因改变 以及影响机体的免疫系统导致异常幼稚细胞呈克隆性无限增殖 白血病发生 二 临床表现 一 分类和分型1 按病程缓急和白细胞成熟程度分 急性白血病和慢性白血病2 按细胞类型分 急淋 ALL 慢淋 CLL 毛细胞白血病急性髓性白血病 AML 急粒 急单 急粒单慢性髓性白血病 CML 3 按周围血中白细胞数分 白细胞增多性和白细胞不增多性 4 FAB分型 我国关于AML和ALL的分型AMLM0急性未分化型原始粒细胞白血病M1急性极微分化型原始粒细胞白血病M2急性部分分化型原始粒细胞白血病 M2a M2bM3APL 急性早幼粒细胞白血病 M3a M3bM4急性粒 单核细胞白血病 M4a M4b M4c M4EoM5急性单核细胞白血病 M5a M5bM6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病ALLL1 L2 L35 MIC分型 Morphology ImmunologyandCytogenetics 二 临床表现 1 急性白血病发热 感染发热 白血病本身的发热 出血 血小板质和量的异常 浸润所致血管壁破坏以及白细胞栓塞 凝血因子减少 DIC M3 贫血 红细胞生成减少 正常造血受抑制 急性或慢性出血或溶血 浸润 淋巴结肿大 肝脾肿大 ALL 皮肤及粘膜浸润 M4 M5 神经系统 ALL M4 M5 骨关节痛 胸骨压痛 2 慢性白血病脾肿大和淋巴结肿大 3 实验室检查 血象贫血 白细胞质和量的异常 血小板减少 骨髓增生活跃 极度活跃 原始细胞 30 有成熟障碍 正常造血细胞严重受抑 组织化学染色 免疫学检查如 M5CD14 CD15 CD68ALL BCD19 CD20ALL TCD7 CD2 CD5 CD4 CD8染色体检查有些急性白血病有特异的染色体异常 如M3t 15 17 M2t 8 21 CMLt 9 22 三 治疗原则 一 一般治疗原则 二 药物治疗原则消毒隔离 防治感染1 早期足量用药加强支持 促进造血2 联合用药积极防治化疗并发症3 个体化用药心理治疗 争取配合4 庇护所防治5 正规缓解后治疗急性白血病治疗的两个阶段 诱导缓解 初诊到完全缓解的治疗阶段 完全缓解 completeremission CR 是指症状消失 血象恢复 BM中白血病细胞 5 1010 13 108 9 1 2个疗程 缓解后的治疗 治疗达CR后继续进行化疗防止复发 争取治愈的阶段 巩固强化6 8个疗程 维持治疗3年以上 四 药物治疗 一 常用白血病治疗药物的分类1 抗代谢药Ara Ccytarabine阿糖胞苷6TGthioguanine硫鸟嘌呤MTXmethotrexate甲氨喋呤2 烷化剂HN2nitrogenmustard氮芥CTXcyclophosphamide环磷酰胺IFOisophosphamide异环磷酰胺3 抗肿瘤植物药Hharringtonine三尖杉脂碱VCRvincristine长春新碱VDSvindesine长春地辛VP16 213etoposideVM26teniposide 4 抗肿瘤抗生素ADMadriamycin阿霉素DNRdaunorumycin柔红霉素ACLaclacinomycin阿克拉霉素IDAidarubicin去甲氧柔红霉素MITmitoxantrone米托蒽醌BLMbleomycin博来霉素5 酶类ASPasparaginase左旋门冬酰胺酶6 激素类PDNprednisone强的松Dexdexamethasone地塞米松7 诱导分化类ATRAaltrans retinoid全反式维甲酸AS2O3三氧化二砷8 其它PCBprocarbazine甲基苄肼HUhydroxyurea羟基脲AMSAamsarcrine氨苯丫啶 二 白血病治疗药物的作用机制 1 直接与DNA发生共价结合 造成DNA双链或链内交叉联结 烷化剂 周期非特异性 2 干扰DNA的生物合成 抗代谢药 MTX Ara C S期特异3 插入DNA双链 与其形成共价结合物 DNR AMSA 周期非特异性 4 抑制有丝分裂 VCR VDS M期特异5 抑制蛋白质的合成 L ASP6 诱导分化 ATRA 小剂量AS2O3 三 治疗药物的选用 1 急性淋巴细胞白血病的用药 1 诱导缓解VDC L P方案 儿童CR率85 100 成人70 85 VCR1 4mg m2ivd1 8 15 22DNR30 45mg m2ivd1 3 15 17CTX600 800mg m2ivd1 15PDN40 60mg m2pod1 28 L ASP 6000u m2vdd19 28 2 缓解后用药用VDCP 大剂量MTX VP16和VM26为主组成的方案交替巩固 维持治疗3年 3 CNSL的防治预防 MTX鞘内注射共8次 8 12mg m2 大剂量化疗 治疗 鞘内注射 头颅脊髓放疗 大剂量化疗 2 急性髓细胞白血病的用药 1 诱导缓解DA H CR率55 80 DNR30 45mg m2ivd1 3Ara C100 200mg m2hd1 7 H 2 4mg m2vdd1 5HA CR同上 H2 4mg m2vdd1 5Ara C100 200mg m2hd1 7 2 缓解后治疗用DA 大剂量Ara C VM26 Ara C交替强化6个疗程 可不再维持治疗 3 诱导分化仅限于M3ATRA 口服30 60mg CR率 80 平均30天As2O3 静滴10mg CR率65 6 73 3 28 70天 与ATRA无交叉耐药 4 CNSL的防治M4 M5同ALL 3 难治和复发白血病的用药晚期复发和无耐药复发 用原诱导方案早期复发和原发耐药者 用二线药物或大剂量化疗有条件者 尽早行Allo HSCT或Auto PBSCT4 慢性白血病的用药 1 慢性髓细胞白血病羟基脲 2 6mg d 根据WBC数调整剂量 干扰素 300万U