《抗凝和纤溶系统》PPT课件

抗凝和纤溶系统 陈华云 上海交通大学医学院附属第三人民医院检验科 HAPPYCHILDREN SDAY 岁月把回忆印在心头 但童心是一种心态 即使岁月蹉跎 时光荏苒 珍惜它 爱惜它 你将年轻永驻 止血 凝血 血栓 抗凝 纤溶 出血 血栓与出血的平衡 PART1 抗凝系统 细胞因素 单核 巨噬细胞系统 促凝物可被吞噬和清除肝细胞 被激活的凝血因子可被肝脏摄取和灭活及合成抗凝物 AT 2 M血管内皮细胞 合成或释放PGI2 抑制PLT聚集释放表面的硫酸乙酰肝素 TM 抗凝作用合成或释放t PA 激活PLG PL 促进纤溶体液因素 主要是生理性抗凝蛋白抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物 抗血液凝固系统 抗凝系统 特性 合成主要由肝脏血管内皮细胞和巨核细胞合成少量性质属 球蛋白 半衰期61 72h 作用依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物在肝素存在时抗凝效果增加1000倍以上 a不被AT抑制 一 抗凝血酶 antithrombin AT 是主要的生理性血浆抗凝物质 尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70 80 肝素 AT 构型改变暴露活性中心 精氨酸 IIa Xa XIIa XIa IXa K PL 丝氨酸蛋白酶 1 1形成复合物 从而使这些酶失去活性肝素重新释出继续下一个作用 AT抗凝原理 先天性AT缺乏易导致静脉血栓形成 与动脉血栓形成关系不大 获得性AT缺乏见于合成障碍 肝受损丢失过多 肾病消耗过度 DIC DVT M3等 AT缺乏所致疾病 1 蛋白C PC 肝合成 依赖VK 糖蛋白 不被AT灭活 PCAPCAPC的主要作用 1 灭活F a和F a 需要磷脂和Ca 的参与 2 抑制FXa与血小板膜磷脂的结合 3 增强纤溶活性 刺激纤溶酶原激活物释放 凝血酶 TM EPCR 二 蛋白C系统 包括 PC PS TM EPCR 因子VLeiden突变 活化蛋白C抵抗 试验 APCR试验 患者血浆 APC 不能使APTT延长是由于FV基因 1691 位突变引起致使对APC灭活作用不敏感 但FV的凝血辅因子功能不受影响APC抗凝作用降低凝血酶生成增加 DVT 合成与PC相似 依赖VK 1977年在美国Seattle发现的一种蛋白质 故称PS 为APC的辅因子 增强APC与磷脂的亲和力 可使APC活性增加十倍60 结合 结合C4结合蛋白 C4bp 两种形式存在属于急性时相反应物40 游离 才能作为APC的辅因子参与抗凝机制急性炎症及相关疾病中C4bp水平增高 游离PS降低 2 蛋白S PS 血管内皮细胞合成是凝血酶的受体 2万倍以上 3 凝血酶调节蛋白 TM 凝血酶 TM复合物加速PC 活化 APC 内皮细胞表面的EPCR可使凝血酶 TM复合物将PC激活的速度提高5倍 4 内皮细胞蛋白C受体 EPCR 由血管内皮细胞 血小板 单核细胞 肝合成 是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白其在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重 直接参与了血液凝固的过程 TF a复合物的抑制物直接抑制FXa抗凝原理TFPI首先结合于Xa的活性中心 形成TFPI Xa 然后在Ca 存在下与TF a形成多元复合物 使其活性丧失 三 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitor TFPI 1 蛋白Z PZ 依赖VK的糖蛋白 肝脏合成 可被凝血酶裂解DIC 肝病 骨纤 新生儿的PZ水平都很低PZXa失活在磷脂和Ca 的存在时变得更加明显 四 蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物 2 蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物 PZI 丝氨酸蛋白酶 肝脏合成血液凝固或血栓形成时会大量消耗Xa PZ PZI复合物灭活Xa功能增强PZ PZI缺陷可导致血栓形成 四 蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物 1 2巨球蛋白 2 M 抑制 a K PL2 1抗胰蛋白酶 1 AT 抑制 F a a PL3 C1抑制物 C1 INH 抑制 F a F a 激肽释放酶 PL 补体1 五 其他凝血抑制物 4 肝素 肥大细胞合成 酸性粘多糖主要抗凝原理 肝素 AT以丝氨酸为活性中心的蛋白酶高分子肝素 a 抗凝效果强 作用快 维持时间短 低分子肝素 Xa 抗凝效果较弱 作用慢 维持时间长 五 其他凝血抑制物 灭活 PART2 抗凝物质检测 1 抗凝血酶活性 AT A 检测方法 发色底物法 原理 血浆 肝素 一定量 凝血酶 过量 AT凝血酶PNA剩余的凝血酶呈正相关 显色 AT A呈负相关 灭活 一 抗凝血酶测定 一 生理性抗凝蛋白 降低 先天性缺陷 引起反复静脉血栓形成 获得性缺乏症 合成减少 肝病 消耗增多 血栓前状态和血栓形成性疾病 丢失增加 见于肾病综合征等 判断肝素抗凝是否有效的指标 AT A 70 肝素效果减低AT A 50 肝素效果明显减低AT A 30 肝素则失去抗凝效果AT A80 120 肝素抗凝效果最佳 AT A临床意义 免疫火箭电泳法原理 受检血浆中AT在含AT抗血清的琼脂糖凝胶中电泳 抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰 高度与AT成正相关 方法还有 酶免法 免疫比浊法 临床意义 同AT活性 2 血浆抗凝血酶抗原检测 发色底物法原理 受检血浆 PC激活剂 APC 发色底物 释出PNA显色深浅与PC含量成平行关系 临床意义 先天性I型 PC A PC Ag 减低获得性 消耗增多DIC 手术与先兆子痫生成减少肝病 口服避孕药 肿瘤药物治疗使用VK拮抗剂等其他尿毒症 肝移植术 血透 血浆置换 新生儿呼吸窘迫症等增加 冠心病 糖尿病 NS 妊娠后期等呈代偿性增加 降低 以静脉血栓多见 也可出现动脉血栓 二 血浆蛋白C活性检测 II型 PC A PC Ag正常 三 血浆蛋白C抗原检测 免疫火箭电泳法 同AT Ag 四 血浆总蛋白S检测 酶联法 双抗体夹心 五 血浆游离蛋白S检测 凝固法 同外源性凝血因子活性测定 酶联法 双抗体夹心 六 血浆组织因子途径抑制物 酶联法 发色底物法 三 其他 1 血浆游离肝素时间 甲苯胺蓝纠正试验 2 血浆肝素含量检测 凝血酶法 发色底物法 3 血浆因子VIII抑制物检测 混合血浆法 二 病理性抗凝物检测 4 狼疮抗凝物质 LAC 抗凝 主要干扰凝血酶原酶的合成 引起凝血系统异常 在临床上更为重要的是它的 促凝 作用 在体内可抑制抗凝血过程 促进血栓形成 1 抑制PC的激活 使PC活性降低 2 干扰花生四烯酸的代谢 使PGI2减少 TXA2增加 从而使血小板集聚引起血栓 3 与血小板上带负电荷的磷脂结合 加速血小板的活化 是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质 表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa Ca PF3 Ca FXa FVa Ca PF3 FX FII FIIa Fg Fb LAC抗凝机制 内源凝血系统 LAC FIXa FVIII FVIIIa FX血浆FXa血浆凝固LAC PF3 Xa Va Ca 凝固时间延长筛选LAC脑磷脂能中和LAC使延长的血浆凝固时间被纠正LAC比值 筛选试验秒数 确诊试验秒数正常 0 8 1 2弱阳性 1 2 1 5阳性 1 5 1 8强阳性 1 8 激活剂 蝰蛇蛇毒 Ca 脑磷脂 LAC检测方法 筛选试验原理 确诊试验原理 LAC临床意义 红斑狼疮 干燥综合征 自身免疫性疾病 习惯性流产 不良妊娠史 反复动 静脉血栓史 恶性肿瘤 转移 炎症 药物 PART3 纤维蛋白溶解系统 PAFb g 指PLGPLFDP 出血 血栓 纤溶机理也是一系列的酶促反应分为纤溶酶原激活和纤维蛋白 原 降解两个阶段 纤维蛋白溶解系统 fibrinolyicsystem 纤维蛋白溶解系统 fibrinolyicsystem 一 纤溶系统的成份及功能 二 纤维蛋白溶解机制 三 纤维蛋白 原 降解产物的作用 一 纤溶系统的成份及功能 纤溶酶原 plasminogen PLG 组织型纤溶酶原激活物 tissueplasminogenactivator t PA 尿激酶型纤溶酶原激活物 urokinase likeplasminogen u PA 纤溶酶 plasmin PL 纤溶抑制物 参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶 肝脏合成 半寿期约为2 2天 血浆浓度200mg L 一 纤溶酶原 plasminogen PLG 作用机制 血管内皮细胞合成 在肝脏被清除 功能单链 sct PA 双链 tct PA Fb是t PA活化PLG的最佳催化物 也是必要的辅助条件 PL PLG PLG t PA t PA PL 当 t PA和PLG都处于游离状态时 一个t PA活化一个PLG需30分钟 而 两者结合到Fb上后 只需12秒即可活化PLG 相差150倍 PL 二 组织型纤溶酶原激活物 t PA 主要从尿中提取 由肾小管上皮和血管内皮细胞等产生血中浓度2 20 g Lu PA可直接激活PLG而不需Fb作为辅因子 单链u PA 未活化的尿激酶 PL K双链u PA 已活化 活性比单链提高100倍 三 尿激酶型纤溶酶原激活物 u PA PLGPLPL是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶作用 1降解Fg和Fb2水解多种凝血因子 FV VIII X VII XI II 3使谷氨酸纤溶酶 原 转变为赖氨酸纤溶酶 原 4分解血浆蛋白和补体5可将单链t PA u PA转变为双链t PA u PA6可降解GPIb GPIIb IIIa另外 PL在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞 t PA u PA 四 纤溶酶 plasmin PL 促进凝血 分为 1 抑制纤溶酶原激活剂 PAI 1 PAI 2 PCI 2 抑制纤溶酶 2 AP 2 巨球蛋白 五 纤溶抑制物 能特异地抑制t PA激活PLGPAI 1 由血管内皮细胞和血小板合成PAI 1 PL不可逆的复合物 PAI 1 PL 血中纤溶活性调节主要取决于内皮细胞分泌t PA PAI 1的相对比例 血浆中PAI 1在体外不稳定 半寿期约20分钟 因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化 氧化后即不能形成复合物 1纤溶酶原激活抑制物 PAI PAI 2 来源于胎盘和单核 巨噬细胞正常人含量极少 5 g L 妇女妊娠期会升高 体内PAI 主要取决于PAI 1 PAI 2一般情况下不参与血管内纤溶调节 1纤溶酶原激活抑制物 PAI 2 抗纤溶酶 2 AP 肝合成 为人体主要纤溶酶抑制物 作用 A 抑制纤溶酶 B 抑制FXa XIa 和XIIa C 抑制胰蛋白酶 机制 2 AP PL 1 1 复合物 使PL活性减弱其他 AT 2 M 1 AT也有抗纤溶酶的作用 2纤溶酶抑制物 二 纤维蛋白溶解机制 一 纤溶酶原激活 二 纤维蛋白 原 降解 1内激活途径 2外激活途径 3外源激活途径 1纤维蛋白原的降解 2可溶性纤维蛋白的降解 3交联性纤维蛋白的降解 1内激活途径PKKtcu PA 双 PLGPL此是继发性纤溶的理论基础 FXIIaHMWK scu PA 单 一 纤溶酶原激活 2外激活途径PLGPL此是原发性纤溶的理论基础 u PA t PA vEC nEC 血管 肾小球 PAI1 PAI2 一 纤溶酶原激活 3外源激活途径外界进入体内的溶栓药物如 SK UK rt PA此为溶栓治疗的理论基础 SK UK rt PA 一 纤溶酶原激活 PLG PL 1纤维蛋白原的降解Fg去两端 碎片A B C H 肽B 1 42 碎片X碎片Y 碎片D碎片E 碎片D PL FgDP 二 纤维蛋白 原 降解机制 PL PL 2可溶性纤维蛋白的降解 1 纤维蛋白I Fb I 的降解 最终碎片X Y D E 2 纤维蛋白II Fb II 的降解 最终碎片X Y D E 二 纤维蛋白 原 降解机制 PL 肽B 1 42 碎片A B C H Fb 1 Fb II 肽B 15 42 碎片A B C H PL Fb I Fb II交联纤维蛋白PL碎片X Y D E D D 复合物 DDE DXD DY YY等 FXIIIa FbDP FbDP FgDP FDPs 3交联性纤维蛋白的降解 二 纤维蛋白 原 降解机制 纤维蛋白 原 的降解机制 纤维蛋白原 非交联纤维蛋白 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 凝血酶 FXIIIa FPA FPB X Y D E B 1 42 A B C H X Y D E B 15 42 A B C H X Y D E D二聚体 DD E聚合物等 FDPs FDPs 具有抗血液凝固的作用 1 碎片X X 与Fg FM结构相似 可与Fg竞争凝血酶 与FM形成复合物 阻止FM的交联 2 碎片Y Y 抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb 3 碎片D和E E D抑制FM的聚合 E E 竞争凝血酶 4 极附属物A B C H 可延长APTT及凝血时间 三 纤维蛋白 原 降解产物的作用 PART4 纤溶活性检测 t PA A 发色底物法原理 受检血浆 过量PLG Fb的共价物 血浆中t PA吸附于Fb 使PLG PL 发色底物S 2251 释出PNA而显色 深浅与t PA呈正相关 临床评价 t PA随年龄的增加而增高 采血时最好不用止血带 加压后会引起t PA进入血液 取血后尽快在低温分离血浆 增高 纤溶亢进 见于原纤 继纤 如DIC等 减低 纤溶减弱 见于高凝状态 如 深V血栓形成 高脂血症等 一 血浆组织纤溶酶原激活剂活性检测 PLG A 发色底物法原理 血浆PLGPLS 2251PNA呈正相关临床意义 增高 纤溶减低 见于血栓前状态和血栓性疾病 减低 纤溶亢进 见于原纤 继纤和先天性PLG缺乏症 SK 显色 PLG测定可替代优球蛋白溶解时间测定 了解纤溶状况 二 血浆纤溶酶原活性检测 PLG Ag 酶标法 双抗体夹心 临床意义 同PLG A PLG缺乏症CRM 型 PLG Ag或PLG A CRM 型 PLG Ag或PLG A均 三 血浆纤溶酶原抗原检测 2 AP A 2 PI A 发色底物法原理 受检血浆 过量PL 复合物 剩余PL 发色底物显色 深浅与PL呈正相关 与 2 AP呈负相关 临床意义 增高 见于V A血栓形成 恶性肿瘤 分娩后等 减低 见于肝病 DIC 手术后 先天性 2 AP缺乏症 四 血浆 2纤溶酶抑制剂活性检测 ELISA参考值 0 59 0 13mg L 临床意义 1 PAP是纤溶酶与抗纤溶酶形成的复合物 它反映人体纤溶系统的状态 水平升高多见于原发性和继发性纤溶亢进 2 在DIC的早期 PAP可正常或轻度下降 而在DIC的继发性纤溶期 PAP明显上升 五 纤溶酶 抗纤溶酶复合物检测 PAP 六 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 是反映体内纤溶活性总水平的参数 ELISA法 胶乳凝集法 免疫比浊法 增高 见于原发性纤溶和继发性纤溶症 如 DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病 肺栓塞 深静脉血栓形成 肾脏疾病 肝脏疾病 器官移植的排斥反应 溶栓治疗等 D D的产生 七 血浆D 二聚体 D D 测定 纤溶酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP D D 纤溶酶 纤溶酶原激活物 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP 2 PI 纤维蛋白降解特征性产物 临床应用 DVT PE的排除诊断较好的指标DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化 心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成 检测方法 免疫比浊法 ELISA法 胶乳凝集法 七 血浆D D二聚体 D D 测定 DIC的排除诊断效率可达80 联合FDP达95 诊断效率远远高于PT 血小板计数 纤维蛋白原 TT等反映DIC的严重程度 七 血浆D 二聚体 D D 测定 D D二聚体在DIC诊断中的意义 用药起效 用药不足 对D D二聚体检测的要求 快速 定量 宽范围 七 血浆D 二聚体 D D 测定 明显升高 与治疗前比较有数倍变化 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期 则提示用药不足 特点 1 多在原发性疾病的极期出现出血症状 2 出血往往较为严重 常见皮肤大片状淤斑 皮下血肿 注射部位或创面出血不止 3 继发性纤溶微循环衰竭 多脏器功能不全 溶贫 4 原纤对抗纤溶药物有显著疗效 继发性纤溶只有解除病因才有效 八 纤溶活性亢进筛选试验的应用 FDP阴性 D D阴性纤溶活性正常FDP阳性 D D阴性原发性纤溶亢进FDP阴性 D D阳性FDP假阴性或D D假阳性FDP阳性 D D阳性继发性纤溶亢进 八 纤溶活性亢进筛选试验的应用 FgFMFbFDP 凝血酶 肽A 肽B 纤溶酶 FM FDP 肉眼可见的纤维状 絮状或胶冻状 硫酸鱼精蛋白 FM FM 可溶性 应引起注意的几点 1 假阳性 抽血不顺利 抗凝不完全 标本久置于冰箱 到时未立即观察结果或输液导管内采血 2 加样后即刻出现浑浊或颗粒 随后又清晰 阴性 3 阳性见于DIC早 中期 大手术后 九 血浆鱼精蛋白副凝固 3P 试验 原理 PART5 抗凝和溶栓治疗的监测 抗栓治疗存在的问题 药物应用过量 造成出血并发症药物用量不足 达不到预期效果 对策实验室监测保证安全性 有效性 问题 对策 口服抗凝剂治疗 普通肝素 AT A 70 补充APTT对照的1 5 2 5倍ACT体外循环400 600s肝素定量检测0 2 0 5U mlBPC 50 109 L 停用肝素 单采血小板 低分子量肝素 AT A 70 补充抗因子 a活性测定 因子 a抑制试验 安全 有效0 5 1 0AXaU mlBPC 50 109 L 停用肝素 单采血小板 是否会见效指标 2 PI 30 正常值 80 120 低于60 开始起效 血栓是否溶解指标 D dimer FDP出血监测指标 Fbg 1 2 1 5g l TT 大于正常对照的1 5 2 5倍 停药指标 TAT或F1 2正常 停抗凝药 D dimer恢复正常 停抗溶栓药 溶栓治疗监测 溶栓治疗监测 Fg含量 1 5g L TT正常对照的3倍 FDPs 400mg L 出血并发症增加3倍维持Fg在1 2 1 5g L TT在正常1 5 2 5倍 FDPs在300 400mg L适宜 PART6 血栓止血检测的质量控制 受检者的状态标本采集抗凝剂与检测试剂设备和仪器检测方法操作者技术血小板聚集因素 一 分析前的质量控制 剧烈运动和月经期纤溶活性增高吸烟可使血小板聚集性增高饮酒可抑制血小板聚集性高脂食物造成血脂升高可抑制纤溶活性 1 受检者的状态 口服避孕药可增加凝血活性 降低纤溶活性口服潘生丁 阿司匹林等抑制血小板功能肝素和口服抗凝剂等抑制凝血机制尿激酶和葡激酶等促进纤溶功能等 1 受检者的状态 确认病人的身份及容器 硅化或塑料 多次反复采血的病人在同一条件下采血 止血带不要超过5分钟 强调采血顺利 迅速将血液和抗凝剂轻轻