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中医内科学 腰痛 1 腰痛 由于腰部受损 气血运行失调 脉络绌急 或肾虚腰府失养所引起的以腰部疼痛为主要症状的一类病证 不通则痛不荣则痛 概念 2 1 内经 首先明确了腰痛和肾密切相关 腰者 肾之府 转摇不能 肾将惫矣 病因病机为肾虚为本 邪气 寒 湿 留着 经脉不通或外伤闪挫 经脉痹阻 论述了足六经病变引发腰痛的特征和相应的针灸治疗 2 金匮要略 载甘姜苓术汤治肾着 寒湿腰痛 肾着之病 其人身体重 腰中冷 如坐水中 形如水状 反不渴 小便自利 饮食如故 病属下焦 身劳汗出 衣里湿冷 久久得之 腰以下冷痛 腹重如带五千钱 创立肾气丸治疗虚劳腰痛 虚劳腰痛 少腹拘急 小便不利者 八味肾气丸主之 沿革 腰痛 3 3 诸病源候论 分类 卒腰痛和久腰痛 分为卒腰痛与久腰痛 卒腰痛候 夫劳伤之人 肾气虚损 而肾主腰脚 经贯肾络脊 风邪乘虚卒入肾经 故卒然而患腰痛 久腰痛候 夫腰痛 皆由伤肾气所为 肾虚受于风邪 风邪停积于肾经 与血气相击 久而不散 故久腰痛 病因归类为 肾虚 风寒 劳役 闪挫 湿气 4 千金要方 外台秘要 增加了按摩 导引等治法 5 丹溪心法 增加了湿热和痰积的病因 6 景岳全书 腰痛虚证十居八九 7 政治汇补 治惟补肾为先 而后随邪之所见者以施治 标急则治标 本急则治本 初痛宜疏邪滞 理经隧 久痛宜补真元 养血气 沿革 腰痛 4 腰痛 现代医学的脊椎 腰部软组织损伤 腰肌劳损 骨质疏松 风湿 类风湿以腰痛为主的病症 以及一些内脏疾病 如肾下垂 多囊肾等 内科和妇科疾病以腰痛为主要症状者 疾病范畴 5 1 病位 腰 肾之府与足太阳膀胱经 足少阴肾经 任脉 督脉 带脉关系密切2 初发多实 寒湿 湿热 外伤等 久则多虚 肾虚 病因病机 腰痛 6 1 感受外邪寒性凝滞收引 易伤阳气 湿性重着 粘滞 阻碍气机 湿热蕴结 阻遏经脉 2 气滞血瘀跌扑闪挫 经络气血阻滞不通 瘀血留着 3 肾亏体虚禀赋不足 或劳役伤肾 肾精亏虚 筋脉失濡 病因病机 腰痛 7 病因病机 腰痛 感受外邪 气滞血瘀 风寒湿热 跌扑闪挫 劳役伤肾 禀赋虚弱 肾精不足 经脉痹阻 瘀血留着 筋脉失养 不通不荣 腰痛 8 肾虚是腰痛发病的根本 病机特点 腰痛 经脉瘀阻是腰痛发病的重要环节外感多离不开湿邪为患 内伤不外肾虚 内伤 外感常相因为患 9 病位 腰 关乎肾及腰部的经脉 虚 肾 实 风 寒 湿 热 瘀 初病多实久病多虚 虚实夹杂 病机特点 腰痛 10 1 腰部疼痛为主要症状 腰部一侧或两侧或正中疼痛为本病的基本临床特征 2 腰痛特点 因病因不同 而有种种表现 可缓慢发病 病程较久 亦可急性起病 病程较短 疼痛性质有隐痛 胀痛 酸痛 绵绵作痛 刺痛 绞痛 腰痛如折 有痛而喜按者 有痛而拒按者 有遇冷则痛 得热则解者 有遇热痛甚者 有的腰痛与气候变化有关 有的无关 有的腰痛会因劳累而加重 休息后缓解 有的与活动无关 有的腰痛会影响腰部功能活动 转摇不能 不可以俯仰 腰痛部位一般固定 并可牵涉到其他部位 引起背痛 臀股痛 会阴痛 少腹痛等 3 有腰部感受外邪 外伤及劳损病史4 腰椎X线 尿常规 血沉 抗链 o 类风湿因子 肾功能等相关检查 诊断 腰痛 11 1 腰软2 石淋 鉴别诊断 腰痛 12 1 腰肌劳损2 棘上 棘间韧带损伤3 第三腰椎横突综合征4 腰椎滑脱5 腰椎结核或肿瘤6 腰椎间盘突出症 鉴别诊断 腰痛 13 鉴别诊断 腰痛 14 鉴别诊断 腰痛 15 鉴别诊断 腰痛 16 一 引起腰痛的病 1 肌筋膜性腰痛 由腰背筋膜 骶棘肌 韧带 关节囊的损伤 劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛 如 急性腰肌劳损 棘上或棘间韧带损伤 椎间关节韧带损伤 棘间韧带劳损 髂腰韧带劳损 L3横突综合征等 2 骨关节性腰痛 腰椎椎体 椎间关节及其周围组织或因病变肿瘤破坏 外伤骨折引起的腰痛 如 腰骶关节损伤 急性后部小关节紊乱 脊椎分离及脊椎滑脱 腰骶部移行椎 腰椎骶化 骶椎腰化 骨质疏松 骨质增生 脊椎结核 强直性脊柱炎 脊椎骨折及后遗症 脊椎恶性肿瘤及转移瘤等 17 3 神经血管性腰痛 由腰部疾病引起 刺激或压迫腰丛 骶丛及动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛 如 腰椎间盘突出症 梨状肌综合征 腰椎椎管狭窄症 黄韧带肥厚或钙化 主动脉栓塞 髂总动脉栓塞等可引起骶尾神经痛 坐骨神经痛及相应神经根 肌皮神经痛 4 内脏性腰痛 由内脏疾患引起的腰痛 主要有消化系统疾患 泌尿系统疾患 妇科疾患 肌筋膜性腰痛 骨关节性腰痛和神经血管性腰痛为腰部病变所致腰痛 内脏性腰痛为非腰部病变所致腰痛 18 如何鉴别不同疾病引起的腰痛 辨病 1 辨别腰部病变性腰痛与非腰部病变性腰痛 可利用检查腰部功能活动与腰痛的关系来辨别 腰部病变性腰痛可导致腰部功能活动受限 疼痛在休息时减轻 随运动而加重 腰骶部骨科检查常有阳性发现 非腰部病变性腰痛不因活动而加重 也不因休息而缓解 腰骶部骨科检查一般无阳性发现 19 2 腰肌筋膜性腰痛 多有明显压痛点 痛点浅表而局限 而且痛即病所在 局部痛点封闭试验多呈阳性反应 通过局限浅表压痛点结合损伤病史常可辨清肌筋膜性腰痛 慢性肌筋膜性腰痛还可触及病变部位软组织硬结 急性多为锐痛 慢性多为钝痛 20 3 骨关节性腰痛 压痛点深 部分病如腰骶关节损伤 急性后部小关节紊乱 脊椎分离及脊椎滑脱 骨质增生 脊椎结核 脊椎骨折及后遗症 脊椎恶性肿瘤及转移癌等痛点多局限 部分病证如骨质疏松 强直性脊柱炎等痛点弥散 椎恶性肿瘤及转移癌则多夜间痛甚 拾物试验阳性多提示腰椎有病变 骨盆分离挤压试验阳性提示骶髂关节有病变 21 4 神经血管性腰痛 Valsalva试验疼痛加重 直腿抬高受限 反射消失和感觉变化是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征 局部痛点封闭试验阳性多提示皮神经受累 直腿抬高试验及加强试验阳性提示坐骨神经受累 屈颈试验阳性多提示椎管狭窄 梨状肌紧张试验阳性提示梨状肌综合征 对出现放射痛区域局部感觉 温度觉 肌力等及相关反射的检查 可辨知为哪条神经受刺激或压迫及病变椎体部位 5 内脏性腰痛 多伴有相应内脏病变症状 22 辨病与辩证相结合1 肌筋膜性腰痛 多由急性损伤或慢性劳损所致 损必有瘀 在辨证施治过程 应不忘活血祛瘀 慢性劳损多为肾虚 在辨证施治过程应以补肾为主 选择利用针灸 理筋手法及理疗等治疗手段可提高治疗效果 2 骨关节性腰痛 多为年长者及长期劳力过度所致 中医辨证认为多由肾虚及痰瘀所致 多为本虚标实 虚实夹杂 在辨证施治过程 应扶正祛邪兼用 急性骨关节性腰痛多以祛邪为主 兼以补虚 慢性骨关节性腰痛多以补虚为主 兼以祛邪 对一些全身性疾病如强直性脊柱炎 结核病等则应中西结合治疗 23 3 神经血管性腰痛 常致肢体肌肉痿软无力 多从中医 痿证 进行辨治 治痿独取阳明 多从阳明经着手论治 施治过程中 不忘通经活络 有邪则祛邪 虚则补虚 对于病情危重或预后不良者 在中医施治过程中 应有效利用西医治疗方法 解除神经血管的刺激或压迫 4 内脏性腰痛 对于内脏性腰痛 则应从相应内脏病变进行辨证论治 消化系统疾患则应从脾胃着手 泌尿系统疾患则应从肾着手 妇科疾患则应从冲任着手 24 辨外感内伤外感 痛起急暴 疼痛明显 终日不衰湿 腰部重痛 卧时不能转侧 行时重痛无力寒 腰部冷痛 得热则舒 足寒逆冷热 腰部热痛 得冷痛减 身热汗出瘀 腰部刺痛 按之则甚内伤 由来也渐 疼痛隐隐 酸痛为主 屡发不止 行立不支 阴阳气血 定有所偏 多伴脏腑虚损证候 辨证要点 腰痛 25 辨表里虚实表 实 病史短 发病急 疼痛剧烈 拒按 多由感受外邪 跌扑损伤所致里 虚 病史久 反复发作 痛势绵绵 喜按 多有肾虚所致 辨证要点 腰痛 26 标本虚实实证 外伤 外感多属实 祛邪通络为主 祛风 散寒 利湿 清热 祛瘀 虚证 劳役肾亏多属虚 补肾壮腰为主 兼养气血 兼顾肝脾虚实夹杂 辨主次轻重 标本兼顾 祛邪兼补肾或补肾兼祛邪 治疗原则 腰痛 27 临证指南医案 腰痛 夫内因治法 肾阳有亏则益火之源以消阴翳 肾阴内夺则壮水之主以制阳光 外因治法 寒湿伤阳 用苦辛温 以通阳泄浊 湿郁生热者 用苦辛以胜湿通府 不内外因治法 劳役伤肾者 从先天后天同治 坠堕损伤者 辨伤之轻重与瘀之有无 或通或补 治疗原则 腰痛 28 分证论治 腰痛 1 寒湿腰痛主症 腰部冷痛重着 阴雨天或腰部感寒后加剧 痛处喜温 兼次症 转侧不利 静卧痛势不减 体倦乏力 或肢末欠温 食少腹胀舌淡 苔白腻 脉沉紧或沉迟病机 阳气不行 寒湿留着于腰治法 散寒除湿 温经通络 培土制水方药 甘姜苓术汤加减补土制水 散寒渗湿加桂枝 苍术温经散寒燥湿 加独活 牛膝祛风湿 利腰膝 加杜仲 川断 寄生补肾壮腰 29 分证论治 腰痛 1 寒湿腰痛方解 干姜 辛温散寒 通利关节茯苓 甘淡渗湿 导水湿下走白术 苦温 健脾燥湿 甘草 甘缓益脾气加减 寒邪重加附子 乌头湿邪重加防己 生薏米兼有风邪加羌活 防风 或合羌活胜湿汤久病正虚配合独活寄生汤久病阳虚加葫芦巴 补骨脂 淫羊藿等 或用安肾丸 葫芦巴 补骨脂 川楝 续断 桃仁 杏仁 茯苓 小茴香 30 分证论治 腰痛 2 湿热腰痛主症 腰部弛痛 痛处伴有热感 每于热天或雨天加重 遇冷痛减 兼次症 口渴不欲饮 口苦烦热 小便短赤舌红 苔黄腻 脉濡数或弦数病机 湿热壅阻治法 清热利湿 疏经通络方药 加味二妙散 苍术 黄柏 防己 萆薢 当归 牛膝 龟板 可加木瓜 海桐皮 络石藤加强舒筋活络 31 分证论治 腰痛 2 湿热腰痛方解 黄柏 苍术辛开苦燥以清化湿热 绝其病源 防己 萆薢利湿活络 畅达气机 当归 牛膝养血活血 引药下行直达病所 龟板补肾滋肾 既防苦燥伤阴 又寓已病防变 诸药合用 寓攻于补 攻补兼施 使湿热去而不伤正 加减 热重加石膏 知母 栀子 车前子 木通等湿偏重 伴身重痛 纳呆者 加蚕砂 木通等除湿通络湿热伤阴加二至丸苍柏散 苍术 黄柏 牛膝 杜仲 防己 木瓜 川芎 32 分证论治 腰痛 3 瘀血腰痛主症 腰痛如刺 痛处固定 日轻夜重 痛处拒按兼次症 俯仰不便 转侧不利 面晦唇暗 或伴血尿 痛势暴急 突然发病者多有闪挫跌打外伤史舌青紫或紫暗 瘀斑 脉弦涩病机 湿热壅阻治法 活血化瘀 理气止痛方药 身痛逐瘀汤 当归 川芎 桃仁 红花 五灵脂 没药 地龙 秦艽 羌活 牛膝 香附 甘草 33 分证论治 腰痛 3 瘀血腰痛方解 当归 川芎 桃仁 红花活血化瘀 疏通经络 没药 五灵脂 地龙消肿祛瘀止痛 香附理气活血 牛膝强腰壮骨 活血化瘀 并引药下行 秦艽 羌活祛风除湿 止周身疼痛 加减 明显外伤或血瘀重 加乳香 土鳖虫 或小活络丹疼痛剧烈 日轻夜重 瘀血痼结者 可酌加zhe虫 地鳖虫 山甲珠气滞较重加青陈皮 元胡 穿山甲 伴有血尿加三七 白茅根等久病肾虚加杜仲 寄生 川断 狗脊 34 分证论治 腰痛 4 肾虚腰痛主症 腰痛以酸软为主 喜按喜揉 遇劳更甚 常反复发作兼次症 腿膝无力 偏阳虚者少腹拘急 面色晄白 手足不温 少气乏力 偏阴虚者 心烦失眠 口燥咽干 面色潮红 手足心热舌淡或舌红少苔 脉沉细或弦细数病机 肾精不足 骨髓不充 腰脊失养治法 温补肾阳或滋补肾阴 填精益髓方药 右归丸 肉桂 附子 熟地 山药 山茱萸 杜仲 枸杞子 当归 菟丝子 鹿角胶 左归丸 熟地 山药 山茱萸 枸杞子 川牛膝 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 35 分证论治 腰痛 4 肾虚腰痛方解 补肾益精 温肾壮阳 强腰益肾 滋养肾阴等 加减 虚火甚加知母 黄柏 或大补阴丸 失眠心烦加枣仁 栀子 口燥咽干明显 加增液汤 阴阳无明显偏盛 青娥丸 盐杜仲 盐补骨脂 核桃仁 大蒜 脾肾两虚 脾气不升 加补中益气 36 其他疗法 腰痛 牵引 推拿 针灸 理疗 封闭 穴位注射 中药熏蒸等 多用于腰椎病变 骨质增生 小关节紊乱等 椎间盘突出 或膨出 腰肌劳损 腰部外伤等局部关节 肌肉病变引起的腰痛 效果良好 37 1 药敷疗法 肾虚 腰肾膏 摩腰膏 外伤闪挫 跌打701药膏 风湿 伤湿止痛膏 麝香风湿膏 寒湿 辣椒膏 汉热垫 湿热 双柏膏 2 温熨法 适用于寒证 虚寒证 3 针灸 推拿 按摩法 其他疗法 38 1 防寒 湿 注意空调病 2 保持正确姿势 3 劳逸结合 不勉力举重 4 自我按摩 活动腰部 打太极拳 预防与调摄 39 发展 1 流行病学 常见病 多发病 经查50 80 成年人曾患腰痛 其中1 4要找医生 2 分类 约54 的腰痛与风湿 劳损有关 3 施治研究 1 辨证施治痹证型 感受外邪风湿 葛根汤或独活寄生汤 40 寒湿型 乌头汤合桂枝附子汤湿浊型 薏苡仁汤湿热型 二妙散加减肾虚型 肾阴虚 大补阴丸肾阳虚 金匮肾气丸瘀滞型 气滞 复元通气散或乌药顺气散血瘀 复元活血汤 41 2 辨病施治 肥大性腰椎炎 活络通痹汤 独活 续断 川乌 草乌 熟地 寄生 丹参 黄芪 细辛 牛膝 地龙 乌药 炙甘草 土鳖 腰椎增生 助阳化瘀汤 杜仲 羊藿叶 鹿含草 当归 肉苁蓉 丹参 补骨脂 红花 莱菔子 42 转归预后 腰痛 大多预后良好 但易反复失治误治 迁延日久 入血入络 气郁血阻于络脉 邪气益痼 营血益虚 腰部筋肉骨节失荣 则可能出现腰部强直 痿弱 痿病 瘫痪等 预后不良 43 预防 腰痛 1 避免风寒湿的侵袭 2 良好的生活工作姿势 3 劳逸结合 4 休息与功能锻炼 44 小结腰痛一病 外感内伤均可发生 病机为风寒湿热 气滞血瘀壅滞于经络 或肾精亏损 筋脉失养所致 因腰为肾府 但以肾虚为本 风寒湿热 气滞血瘀为标 虚者补肾壮腰为治 实者祛邪活络为法 临证分清标本缓急 分别选用散寒 除湿 清热 理气 化瘀 益精 补肾等法 若虚实夹杂 又当攻中兼补 或补中兼攻 权衡施治 配合膏贴 针灸 按摩 理疗等法可收到较好的效果 注意劳逸结合 保护肾精 注重劳动卫生 避免外伤 感受外邪等 有助于预防腰痛的发生 45 病例 张锡纯 医学衷中参西录 天津李 年三十四岁