绪论-中国医科大学医学教育技术中心

第五节 心脏检查 体检方法：视、触、叩、听诊,一、视诊 体位：可取坐位卧位。 1. 心前隆起 正常：无 隆起：见于儿童期患心脏病，如法 洛四联症、风心病二尖瓣狭 窄,2. 心尖搏动 注意其位置、强度与搏动范围 正常：坐位时位左第 5 肋间锁中线内0.5 1.0cm，搏动范围直径2.02.5cm， 体胖 乳房垂悬时不易看见。 变异：肥胖、超力型者移向上（第 4 肋间） 外，瘦弱无力型者下移至第 6 肋间； 右侧卧位右移1.02.5cm， 左侧卧位 左移2.03.0cm； 如左、右侧卧时位 置不动，提示有心包胸膜炎可能 妊娠时，因膈位升高而上移。,异常： 心脏病：左室肥大向左下移位，搏动增强呈 抬举性，且范围扩大。 右室增大向左移位，明显肥大则可 见负性心尖搏动（向内凹 陷）。 粘连性心包炎亦可出现负性心尖搏 动，说明与周围广泛粘连。,肺胸膜疾病: 肺不张胸膜粘连 移向患侧 胸腔积液气胸 移向健侧腹部疾病： 任何使膈位升高疾病 向上移位。 （妊娠晚期、腹水、巨大肿瘤等） 其他： 甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩 大 但不移位,3. 其他部位心脏搏动 胸骨左肋间 提示肺动脉高压 胸骨右肋间 见于主动脉瘤 剑突下 见于右室肥大、腹主 动脉搏动 鉴别辅以触诊 检查方法及意义见触诊项,二、触诊 内容有心尖、心前区搏动、震颤及心包摩 擦感 1. 心尖搏动 协助视诊准确判断心尖搏动位置、强度与 范围，确定第 1 心音和抬举性心尖搏动； 触诊手指被强有力心尖搏动抬（顶）起， 为判断左室肥大可靠体征！,2. 剑突下搏动：仰卧位触诊 手法： 2 指并拢，平贴于剑突下腹壁，指尖 直对剑突，稍加压感受搏动来源与方 向。 自上向下冲击指尖则为心脏搏动，提 示右室大； 自后向前冲击指腹则为腹主A 搏动。 3. 震颤：用右手小鱼际部或指尖触诊 又称猫喘，有则提示有器质性心脏病， 触诊应注意其出现的时期与部位。,心前区震颤的临床意义,4. 心包摩擦感：用手指及掌指关节掌侧面触诊 有则提示存在纤维蛋白性心包炎 似粗糙物摩擦感 出现于收缩、舒张两期 前倾坐位及呼气末清楚，屏住呼吸依然存在,三、叩诊 确定心界、心脏大小、形状及其位置 一般叩诊心界是指叩心脏相对浊音界， 因其反映心脏实际大小。 1. 叩诊方法与顺序 体位：坐位或卧位,叩诊方法和顺序： 指一指叩诊法，板指平行心缘垂直肋骨， 卧位时板指亦可沿肋间垂直心缘进行； 叩打力度适宜（瘦弱者，一般为中度）、 均匀。先左后右、自下而上（先由第5 肋间开始）、由外向内逐个肋间进行， 当由清变浊时按规范手法标记后，将各 点连线，即得到心脏相对浊音界，亦即 心脏各部在胸壁的投影！,正常成人心脏相对浊音界,注：左锁骨中线距前正中线为810cm,2. 心浊音界改变及其临床意义 心脏移位： 胸部疾病 积液气胸时心界移向健侧，胸膜 粘连增厚肺不张则移向患侧 腹部疾病 腹水腹腔巨大肿瘤使膈位上移时， 心界向左移位。 心脏本身病变： 左室增大：心界向左下扩大 见于高血压性心 脏病、主动脉瓣关闭不全，心界似 靴形。 右室增大：轻度增大，心界无明显改变；显著 增大时，心界向两侧扩大，以向左 扩大为主。,左房增大肺动脉扩大： 心腰消失，第 2 、 3 肋间心界增大，致 心外形如梨。见于风心病二尖瓣狭窄心包积液：心界全般扩大呈三角形，坐、卧 位有变化（卧位心底部增宽） 特征性体征。,四、听诊 体位：宜取卧位，必要时取前倾坐位、 左侧卧位，可配合运动深吸气或 深呼气末屏住呼吸听诊 1. 心瓣膜听诊区与听诊顺序 心脏瓣膜关闭和开放所产生的声音沿血 流方向传导至体表听诊最清楚的部位， 即瓣膜听诊区，共有5个。,二尖瓣区：位于心尖搏动最强点又称心尖区肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3 肋间， 又称第 5 点、Erb 区三尖瓣区：胸骨下端左缘第4、5肋间听诊顺序：自心尖区开始，多沿逆时针方向， 至肺动脉瓣区主动脉瓣区 Erb 区三尖瓣区,心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区,M：二尖瓣区A：主动脉瓣区E：主动脉瓣第二 听诊区（Erb 区）P：肺动脉瓣区T：三尖瓣区,2. 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音及心包摩擦音 心率：正常成人60100次分 150次分 为心动过速， 60次分 为心动过缓，可能是 病态，也可能无临床意义（运动员、 体力劳动者）,心律：正常规整，或慢时稍有呼吸性不整 （吸气快、呼气慢），常见心律不 齐是期前收缩与心房颤动（房颤） 期前收缩：在规则心跳基础上提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇 如每一正常心跳后均出现一次期 前收缩则为二联律。 每两次正常心跳后出现一次则为 三联律，余类推。,房颤：听诊特点 心律绝对不齐 第 1 心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌） 常见于二尖瓣窄、冠心病、甲亢,3. 心音 正常人可听到三个心音，一般出现第 4 心 音（S4）即有病理意义。（1）正常心音 1）第一心音（S1） 听诊特点：心尖部清楚、与心尖搏动 颈动脉搏动同时出现，低、 钝、强、持续时间长（0.1s）,产生机制： 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）关闭 半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）开放 心室肌收缩 血流冲击室壁与大血管壁 心房收缩终末部分。,2）第二心音（S2） 听诊特点：心底部尤其肺动脉瓣区清楚， 调高、清脆、占时短（0.08S） 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放， 心肌舒张与腱索、乳头肌振 动和血流对大血管壁冲击。 S1与S2 鉴别：音调高低，音响强度，心音 持续时间长短，听诊清楚部 位，与心尖搏动、颈 A搏动 关系。,3）第三心音（S3） 听诊特点：低、弱、钝、占时短（0.04s）, 心尖其上方清楚。运动后、左侧卧、呼 气末清楚，坐位立位消失，多见于青少 年与儿童。 4）第四心音（S4） 听诊特点：低、弱、浊，出现于S1之前， 主要与心房收缩振动有关。听到即有临 床意义。,心动周期图,（2）心音的变化 包括心音强度、性质的改变和心音分裂 1）心音强度变化 S1： 心室充盈减少，见于二窄、 P-R间期缩短 二窄：心室开始收缩时，二尖瓣处于 心腔由低垂位置，关闭过程中 瓣叶运动幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收缩时室内压上 升迅速，振动加大，致S1调高 清脆、拍击样，但变僵硬、纤 维化、钙化时则S1,完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同 时收缩时，S1， 称大炮音。 心肌收缩力增强，如甲亢。S1： 心室充盈过度 P-R 间期延长 心肌收缩力减弱，如心肌炎、心肌病,S2：含A2、P2 两个主要成分， P2在肺A瓣区 清楚， A2在主A瓣区清楚。 正常P2与A2 的比较： 青年、儿童P2A2， 中年A2P2， 老年A2P2，,A2 ：原因 主动脉内压，见于高血压、 主动脉硬化。 ：原因 主动脉内压及主动脉瓣病， 见于主闭、主窄。,P2 ：原因 肺动脉内压，见于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心病 （房缺、室缺、A导管未闭） ：原因 肺动脉内压及肺A瓣病，见 于肺A 瓣窄关闭不全。,2）心音性质变化 单音律： S1失去原有性质，与S2相似， 似单一心音，见于心肌严重受 损时。 钟摆律： 胎心律： 后者心率增快，一般120次分,心率增快，收缩期舒张期见于大面积心梗或严重心肌炎,3）心音分裂 正常：两侧房室瓣、半月瓣的关闭均不 完全同步，相差约 0.03 s ，但听 诊时感觉为一个声音（心音）； 若两个成分的时间间隔延长，则 听成两个性质相同的心音，即心 音分裂,S2分裂：临床常见，在肺A瓣区听诊清楚 生理性分裂：深吸气时出现（ P2 在前、 A2 在后 ），见于青少年 机制：深吸气回心血量右心排血 时间延长肺A 瓣关闭延迟 通常分裂：最常见 见于完全性右束支阻 滞、二尖瓣狭窄、肺心病，吸 气时分裂增宽呼气时则不甚清 楚。,固定分裂：吸、呼均存在，P2 与 A2均等宽， 见于房间隔缺损。机制： 吸气右心回心血量右房压左向右分流 呼气右心回心血量左向右分流 右室排血量稳定反常分裂（逆分裂）：呼气时出现（ A2在前、P2 在后），吸气不清楚，主要见于完全性左束支传导阻滞。,第二心音分裂示意图A2：第二心音主动脉瓣 成分P2：第二心音肺动脉瓣 成分,4. 额外心音 在原有S1、 S2外额外出现的病理性附加心 音，多在舒张期S2之后，形成三音节律， 主要有奔马律、开瓣音、心包叩击音；出 现在收缩期S1后的附加音有收缩期喷射音 和喀喇音。重点学习前者。 （1）奔马律：有4种，重点了解其中一种 舒张早期奔马律：又称第3心音奔马律、 病理性第 3 心音,机制：舒张期心室负荷、心肌张力、心室 顺应性，血流在舒张期快速注入时引 起室壁振动。听诊特点：心率100次分，3个心音间距、 性质相近，似奔跑的马蹄声。 左室奔马律：于心尖部、呼气末听诊清楚 右室奔马律：于剑突胸骨左缘第5 肋间， 吸气时清楚,与S3区别：,心率 3个心音 体位影响 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快变慢时） 似S2 的回音 奔马律 100次分 间距、性质相近 无关,（2）开瓣音(OS)：又称二尖瓣开放拍击音 机制：血流于舒张早期快速注入心室 时，弹性尚好的二尖瓣迅速开 放过程中突然中止，引起张帆 样振动（似开伞），距S2 0.07s。 听诊特点： 心尖部及其内上方清楚； 调高、清脆、短促、响亮； 呼气清楚。其后紧随舒张期杂音。,意义：示狭窄的二尖瓣属轻、中度，瓣 膜柔软、弹性好，是行分离手术 的参考指征。（3）心包叩击音(PK)：见于缩窄性心包炎 机制：心包增厚，致心室快速充盈时， 心室舒张受阻，骤然停止所致 振动 听诊特点：于心尖胸骨下段左缘， S2 后约0.1s （与S3 时距非 常接近）听到较响、短促 声音。,几种主要的三音律及心音分裂的听诊特性比较,（4）收缩期（早期、中晚期）喀喇音和医 原性额外心音：略,几种主要的三音律示意图S1：第一心音， S2：第二心音，S3：第三心音， S4：第四心音，VG：室性奔马律，AG：房性奔马律，SG：重叠性奔马律，OS：开瓣音，PK：心包叩击音，EC：收缩早期喷射音MLC：收缩中晚期喀喇音,5. 心脏杂音 是指心音和额外心音之外，在收缩期或舒 张期血流在心腔血管内由层流变为湍流 时所致室壁、瓣膜或血管壁振动而发出持 续时间较长的异常声音。,（1）机制： 血流加速：如甲亢、贫血、发热； 瓣膜大血管狭窄; 瓣膜关闭不全； 异常血液通道 如动脉导管未闭、 房缺、室缺； 心腔内漂浮物或结构异常 如心 室内假腱索、乳头肌 腱索断裂，瓣 膜穿孔或赘生物； 大血管瘤样扩张。,（2）听诊要点：对识别心杂音非常重要 要点：注意杂音的部位（部）、时 期（时）、性质（性）、强 度（强）、传导方向（传） 及其与体位、呼吸、运动的 关系。,1）最响部位： 杂音最响部位提示病变部位位于该 区相应瓣膜。 如心尖部， 二尖瓣病变。 胸骨右缘肋间 主动脉瓣病变。,2）时期：不同时期的杂音反映不同的病变。 按心动周期可分为： 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音(收缩期杂音与舒张 期杂音相连续) 双期杂音(收缩期与舒张期均出 现，但不连续),如二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣窄,收缩期杂音,分早、中、 晚期 全期杂音,二尖瓣窄主肺动脉瓣窄,舒张期杂音,（器质性、功能性）,(病理性),动脉导管未闭 为连续性杂音，不包括主窄兼主闭所致往返性杂音 双期杂音，舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音。收缩期杂音分器质性和功能性两种，一般全收缩期杂音并掩盖S1或收缩期中期杂音均为器质性。,3）性质：指杂音的音调和音色，与产 生杂音的振动频率有关。 描述：以生活中类似的声音形容， 如吹风样 隆隆样（雷鸣样） 叹气样（吹气、灌水、泼水） 机器样（拉锯样） 乐音样（鸟鸣、鸥鸣、鸽鸣）,音调：柔和、粗糙， 后者提示为器质性。 乐性：由于瓣膜穿孔、乳头肌/ 腱索断裂所致，见于感 染性心内膜炎。性质变化：提示为感染性心内膜炎。,4）传导： 杂音的传导方向有助于判断 杂音的来源及其病理性质，传导 方向循产生杂音的血流方向、或 经周围组织向外传播。,如二闭 向左腋下、左肩胛下区传导。 主窄 向上、颈部传导 主闭 向左下传，可至心尖 三闭 可传至心尖部 二窄 局限，不传导 肺窄 较局限或向周围传播,5）强度（响度）与形态：,强度取决于： 瓣膜狭窄程度 血流速度 狭窄口/异常通道 两侧压力阶差 心肌收缩力,一般与强度呈正相关，（但过度狭窄时可减弱/消失）,分级：收缩期杂音分6级， 舒张期音一般分轻、中、重3级,3/6级以上为器质性杂音，2/6以下多为功能性形态（强度变化的形态） 递增型 二尖瓣狭窄 递减型 主动脉瓣关闭不全 递增递减型 主动脉瓣狭窄 连续型 动脉导管未闭,各类型心脏杂音示意图,6)与体位、呼吸、运动的关系 二窄时 左侧卧位 主闭 坐位前倾、呼气末 三闭、肺动脉瓣窄/关闭不全 平卧、深吸气,清楚,(3)杂音的临床意义 根据产生杂音的部位有无器质性病变，将杂音分为器质性杂音和功能性杂音功能性杂音： 生理性杂音 无害性杂音 相对性杂音，有临床意义,包括,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点,1)收缩期杂音 二尖瓣区：,功能性：原因：运动、发热、贫血、妊娠、 甲亢 听诊特点：柔和、吹风样、2/6级、 局限 相对性：原因：左室扩大所致二闭器质性：原因：风心病二闭、二尖瓣脱垂 听诊特点：吹风样、粗糙