护理评估2014

护理评估,新护士规范化培训系列讲座一,苏州高新区人民医院主讲人：杨亚男,思 维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。 科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。 科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。,护理思维品质的培养 思维特征： 系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因： 一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。 思维训练： 应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。,整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动,整体护理的观念1、把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神2、把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会,整体护理的内涵1、人是一个由部分组成的有机整体。2、人是一个身心相互作用的整体。3、人与环境构成层次性整体。4、人是不断发展变化的整体。5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,护理程序(nursing process)：是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。,护理程序的步骤,护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,授课基本内容,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自患者的信息，使护士、患者、家属都能够清楚地了解患者健康和疾病等方面问题，找出患者现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 评估从首次见面开始，但随着患者病情的发展，必须及时积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性,定义: 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,目的： 1.为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 2.建立患者健康状况的基本资料。 3.为护理科研积累资料。,意义： 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,二、评估的类型和方法,评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录,初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。,（一）评估的分类,（二）评估的方法,1、观察法：视、听、嗅、触；2、交谈法：（1）正式交谈：计划中（2）非正式：服务中（3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、护理查体4、查阅：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等,系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得患者的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与患者的初次见面就是观察的开始。如患者的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而患者住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉患者的每一个细微的变化，从中选择性地收集与患者健康问题有关的资料。,交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与患者或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知患者，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与患者之间的交谈，此时患者感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到较为真实的资料。交谈时应根据患者的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。,护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医生去做。,入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问（可贯穿在护理体检中）进行护理体检：生命体征测量，视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,评估要点： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点.,明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,明确评估的基本程序,1、称呼病人、作自我介绍2、说明评估的意义及所需时间3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。,三、护理评估实施方略,（一）评估工具的应用？1、Braden评分表 感知 ：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能营养：非常好、足够、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,（二）认识专科常见病,1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）2、主要的并发症？（预判、预警）3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）4、常规性治疗原则和原理？（心中有数）5、护理要点？（计划明确、措施科学）6、特别关注特点？（个体化护理） 专科护士首先是一名“明白护士”！,（三）清楚治疗路径、护理路径,1、护理技术操作规范流程及相关应知应会。2、安全护理预案。（用药、置管、仪器、事件等）3、全程告知法律责任？4、治疗的一般特点与个体差异性特点？5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性,（四）了解、掌握心理需求,1、心理特征是什么？2、心理需求特点是什么？3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4、首优问题是什么？ 健康的一半是心理健康！,（五）资料收集、分析、记录,1、主观资料的收集方法、技巧。 （效率、效果）2、客观资料的采集、甄别。 （准确、抓住重点）3、法律意识与防范纠纷的意识？ （协调、告知区分明确）4、个体化护理需求要点？ （伦理、心理、精神、经济、政治等）,将收集记录到的资料按照Fay Abdellah的21个问题分类，或按 Marjory Gordon的11个型态分类，但比较常用的是按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类，然后作出如下推论：（1）无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。（2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的。（3）合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。,资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。,资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查与核实,保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,筛选,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服