人格障碍

,国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件,中国医师协会精神科医师分会,成人人格与行为障碍,武汉大学人民医院陈振华Tel人格障碍概述,具有临床意义的、持久的、根深蒂固的行为模式，尤其是待人接物方式的格格不入，显著偏离所处文化背景中一般人的感知、思维、情感，常伴有主观苦恼和社会功能的问题可与其他精神障碍共病，各亚型表现可重叠诊断应以纵向资料为主（从未成年开始的），结合横断面 信息人格障碍和人格改变在发生时间与方式上均有不同,2017/12/16,人格障碍概述,患病率: 1. Lewis(1974) 农村 男性9-18% 女性5-11% 2.反社会人格的终身患病率为2.1% 大学生反社会人格患病率为4.6%,2017/12/16,病因,遗传生物学心理发育影响环境因素,2017/12/16,病因,心理发育影响（奥尔波特） (1)、身体“我”的意识1岁 (2)、自我同一性的意识2岁 (3)、自我尊重的意识3岁 (4)、自我扩展的意识4岁,2017/12/16,病因,心理发育影响（续） (5)、自我意象的形成4至6岁 (6)、理性应用者的自我形成612岁 (7)、追求统我的形成-12岁青春期 (8)、作为理解者的自我的形成成年,ICD-10人格障碍诊断分类,ICD-10,偏执型分裂样社交紊乱型情绪不稳型冲动型、边缘型表演型强迫型焦虑（回避）型依赖型其他特异的,DSM-4,A 群偏执型、分裂样、分裂型B群反社会型、边缘型、歇斯底里型、自恋型C群回避型、依赖型、强迫型非特异的,ICD-10诊断要点,不是由大脑损伤、病变、其他精神障碍引起，全部符合以下特点且已经成年a 明显不协调的态度和行为，涉及多方面b 异常行为模式持久且固定，不仅是发作期c 异常行为模式泛化，与多种场合不适应 d 均开始于童年或青春期，延续至成年e 发展严重到造成个人痛苦f 伴有职业和社交的严重问题，但非绝对,2017/12/16,偏执型人格障碍,邱 兴华,偏执型人格障碍,符合人格障碍的诊断，并有以下至少三条a 对挫折和拒绝过分敏感b 容易长久记仇c 广泛的猜疑d 与现实不相称的过分好斗及顽固地维权e 毫无根据的怀疑配偶或性伴侣的忠诚f 过分看重自我的、持续的自我援引态度g 无充分根据的，把有关和无关的各种事件都解释为“阴谋 ”的先占观念,关于“偏执特质”,核心特质敏感与多疑对挫折和被拒绝的过分反应广泛的不信任、多心、敌意性的曲解印象特点固执与好争辩其他特点自大与过分自尊、过分隐藏自己的想法却总想探究别人的动机是“思维偏、行为执”的理解,重要的鉴别诊断,敏感多疑偏执观念偏执妄想偏执型人格障碍偏执狂偏执性精神病偏执型精神分裂症了解“偏执狂”的概念的历史发展ICD-10统归于“持久的妄想性障碍”是提高一致性（信度），牺牲有效性（效度）的无奈之举保持诊断开放性、长期追踪,分裂样人格障碍,符合人格障碍的诊断并有以下至少三条a 几乎没有可体验到愉快的活动b 情绪冷淡、隔膜，或平淡的情感c 对他人表达 情绪的能力有限d 对批评或表扬 均无动于衷（对刺激的反应）e 总是独来独往f 过分沉湎于幻想和内省g 没有亲密朋友和关系，也不想建立h 明显无视工人的社会常规及习俗,鉴别诊断,分裂样人格障碍分裂型（人格）障碍二者均有孤、冷、怪分裂样以孤、冷为主，分裂型以孤、怪突出分裂样分裂型精神分裂症的关系分裂样与后两者表现类似，但“病因学”不同分裂型障碍是精神分裂症的“遗传谱系”,2017/12/16,社交紊乱型人格障碍（反社会）,社交紊乱型人格障碍（反社会）,符合人格障碍的诊断并有以下至少三条a 对他人的感受漠不关心 b 全面、持久地缺乏责任感，无视社会规范、规则与义务c 能够建立但不能长久保持人际关系d 对挫折的耐受性极低，微小刺激便引起攻击e 无内疚感，不能吸取教训（哪怕是惩罚）f 责怪和归咎他人（全是自己有理，别人不对）其它特点：易激惹，品行障碍病史等,表演型人格障碍（癔症型）,符合人格障碍的诊断并有以下至少三条a 自我戏剧化、做作性、夸张的情绪表达b 暗示性c 肤浅和易变的情感d 追求自我中心和他人赞赏的活动e 外表及行为的不恰当的挑逗性f 对外观容貌的过分计较,强迫型人格障碍,符合人格障碍的诊断并有以下至少三条a 过分疑虑及谨慎（害怕出错）b 对细节、规则、条目、秩序、组织或表格的过分关注（规矩的奴隶）c 完美主义，以致影响工作的完成d 道德感过强e 过分迂腐和拘泥（于社会习俗）f 刻板而固执g 不合情理地坚持他人严格按照它的方式行事h 有强迫思维或冲动,2017/12/16,自恋型人格障碍,夸大（幻想或行为），需要别人赞扬，并缺乏感情移入（emphathy） （1）有自命不凡的夸大感 （2）一心幻想无限的成功、权力、才华、美貌或理想的爱情 （3）认为自己是“特殊”的和独特的,2017/12/16,自恋型人格障碍（续）,（4）需要过分的赞扬（5）有一种权利感（6）人际关系上利用别人（7）缺乏感情投人（8）嫉妒他人，或认为他人嫉妒自己（9）表现骄傲、目中无人,2017/12/16,依赖型人格障碍,过分需要别人照顾，以致产生顺从和依附行为，并害怕离开别人（1）不能对日常事情作出决定（2）需要别人为其大部分主要事务承担责任（3）对别人的意见难以表示不同意（4）难以独立地提出计划或做某些事情,2017/12/16,依赖型人格障碍（续）,（5）为了获得别人的培养和支持而过分费劲（6）过分害怕，一个人时感到不舒服（7）一个亲密关系结束时，迫切地寻求另一个关系（8）总是不现实地害怕被抛弃而无人照顾,2017/12/16,回避型人格障碍,社交抑制、自感能力不足、对负性评价敏感（1）因为害怕批评、否定或回绝而回避（2）不愿与人打交道（3）回为害羞或怕被嘲弄，表现拘谨（4）在社交场合专注于被批评或被回绝,2017/12/16,回避型人格障碍（续）,（5）新的社交场合表现抑制（6）认为自己笨拙无能、低人一等（7）不愿意冒个人风险或参加新的活动,情绪不稳型人格障碍,突出特征是行为冲动、不计后果，伴有情感不稳定。当冲动行为被批评或阻止时，极易诱发“愤怒爆发”或“行为爆炸”F60.30 冲动型以情绪不稳定和缺乏冲动控制为特征F60.31 边缘型临床综合特点：情感不稳、自我形象、目的和偏好（包括性偏好）的模糊或扭曲、持续空虚感 、强烈而不稳定的人际关系、联系的情感危机、害怕被抛弃、一连串的自杀威胁、特征性的自伤等,“边缘人格”概念的起源和发展,临床观察到的不典型病例临床上类似精神分裂症或处于其边缘的一类游走性精神分裂症，假性神经官能症性精神分裂症，边缘性精神分裂症，分裂型人格等名称精神分析时，在正常和极度不安甚至是短暂精神病状态之间不断摇摆的一类患者边缘综合征的概念（ 1968 ）诊断不一致病例中的“常客”,28,特点1：高度的不稳定性,情绪不稳定在空虚/无能/自卑和感觉良好自信之间急剧变化异常的冷静与情感爆发的两面性慢性持久的空虚感经常被误诊为抑郁人际关系高度的不稳定不断重复的、强烈的 “卷入-逃出”模式经常的“情感危机”反复的“自毁前程”模式“唯一稳定的是不稳定”,29,特点2：高度的冲动性,伴随强烈愤怒爆发的“爆炸行为”不能忍受挫折，受到批评和阻碍时尤甚行为过后的后悔，有自我批评，难改正目的不明的冲动性的决定和短暂行为情绪化的决定，“没长性”,30,特点3：频繁的自伤自杀行为,标志性的自伤/自杀行为“用身体痛苦杀死心理痛苦”标志性的自残疤痕注意与反社会的自残与癔症型人格的自杀的鉴别,特点4：紊乱的自我身份和价值观,自我形象的不稳定与模糊自我形象停留在青春混乱期身份感延迟形成生活目标和原则的混乱价值观的混乱自我评价的不确定和矛盾性对他人评价的走极端,32,特点5：短暂的精神病症状,在遭遇生活事件时频繁出现，解除应激后较快缓解偏执观念和认知紊乱突出的多变而短暂症状人格解体与非真实感，非妄想性偏执观念、怪异想法、“第六感官”的思维等小剂量抗精神病药物有效慎用抗抑郁剂，尤其是三环类,33,诊断与鉴别诊断,长期诊断不一或治疗效果不佳，临床表现多变且有“稳定的不稳定”特点者，都应考虑此诊断DSM-IV有独立的单元，ICD-10为情绪不稳型人格障碍，CCMD-3为冲动性人格障碍注意与双相障碍、抑郁发作、精神分裂症、反社会型人格障碍和表演性人格障碍鉴别,34,和反社会人格障碍的鉴别要点,不同点反复的反社会行为无社会和家庭责任感无内疚感归咎他人对他人漠不关心儿童期的品行障碍,相近点不能长久保持关系行为冲动、暴力行为情绪易激惹对挫折耐受低,35,和表演型人格障碍的鉴别要点,不同点自我形象的确定性、确认性、夸张化情感肤浅（对被感伤者缺乏理解）,相近点情感易变感情易受伤害,36,和偏执型人格的鉴别要点,不同点广泛的敏感、多疑思想的片面、偏激、固执过分好争辩、好斗容易记仇,相近点对挫折和拒绝耐受低易激惹,37,和抑郁-双相障碍的鉴别要点,心境低落兴趣下降精力降低情绪两极变化显著而持久的可与人格障碍共病,空虚感兴趣多变，不持久折腾人急剧而短暂的情绪两极变化，反复无常可与其他障碍共病,38,和精神病性障碍的鉴别要点,典型精神病性症状幻觉妄想症状的持续时间长应激可有可无,不典型的表现短暂与应激关系密切,2017/12/16,人格障碍的共同特征,开始于童年、青少年或成年早期可能存在脑功能损伤人格偏离，特有的行为模式表现为情感和行为的异常缺陷缺乏自知力能应付日常生活和工作，主观上感到痛苦干预效果欠佳,2017/12/16,诊断标准,症状标准:（1）认知的异常偏离（2）情感的异常偏离（