腰腿痛诊治的历史与现状

腰腿痛诊治的历史与现状,腰痛的严重性：,1.常见 80%成年人有过腰痛 美国 400万工人因腰痛不能工作 中国 腰痛占外科门诊的1/31/4,2.诊治混乱 同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同,腰痛多的机理,1.人类进化爬行 直立行走 后纵 lig 负担过重 易破 椎间盘压力过大 易突 腰前弯间盘向后突 小关节负担过大 肥胖腰肌负担 ,2.椎间盘无血供 退变 不稳 小关节磨损 韧带负担 肌肉劳损 间盘易破,3.腰骶关节畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脱,4.腰椎毗邻多种内脏 腰痛 泌 尿 科 妇 产 科 腹 部 外科 神经内外科,5.脊椎静脉无静脉瓣 转移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca,6.现代社会 腰肌锻炼少 姿势不良多 高跟鞋,腰痛的病理基础,1.皮肤末梢神经刺激 本身炎症、外伤痛 胸腰脊神经刺激 放射痛 皮神经炎带状疱疹,2.韧带神经较少 本身损伤 韧带牵拉 骨膜,3.肌肉神经丰富 痉挛缺血 骨膜牵拉 本身神经刺激,4.腰椎小关节有神经支配 滑膜嵌顿 小关节半脱位 小关节磨损 小关节增生压迫神经,5.硬脊膜牵拉痛 脊膜返支神经张力敏感 直腿抬高（+） 屈颈试验（+） Kernigs sign(+) 弓弦试验（+）,6.神经根受刺激痛 沿神经支配放射 增加神经张力 痛 伴感觉肌力障碍,7.骨组织有神经支配 牵拉或破坏 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神经根,8.椎间盘无神经支配 破裂突出 痛 机械学说 化学性学说 自家免疫学说 无髓鞘神经末梢学说,腰痛的病因,1.泌尿科： 结 石 炎 症 肿 瘤 前列腺炎,2.妇产科：,盆腔炎 月经痛 子宫位置不良 肿瘤,3.腹外科： 胰腺炎 腹膜后肿瘤 胆道疾病 腹主动脉瘤,4.内科： 内脏下垂 腹部紫殿 糖尿病 带状疱疹,5.神经科：,肿 瘤炎 症畸 形,脊柱软组织病变,棘上棘间韧带损伤 纤维组织炎 急慢性腰肌劳损 第三腰椎横突综合征 梨状肌损伤,脊柱炎症,化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎,脊柱畸形,先天性畸形 侧弯 椎弓裂、滑脱 腰骶角 50,脊柱退变,椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 退行性腰椎滑脱 退行性腰椎失稳症 肥大性脊椎炎 退行性侧弯,其它脊柱疾患或原因,肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌骨质疏松性腰痛精神性腰痛,腰腿痛,常见原因 退行性病变 最常见者 腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症诊治的 混乱 担忧,混乱原因,水平不高 动机不良游医搞鬼广告误导,担忧原因,大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理,对策,提高水平 端正医风 批判庸医 正确引导,以症状思病变 以体征寻病根 以影像求证实 有矛盾逐一辩,腰椎间盘突出症诊治现状,发病常见 骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见,椎间盘功能,保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓,诊断,症状体征影像学,症状（一）,痛的部位 腰痛伴腿痛 95% 腰痛腿不痛 多不是 腿痛腰不痛 可以是 痛不过膝 非放射,症状（二）,痛的性质 持续性 多数不是间盘： 游离间盘 粘连 炎症 TB 肿瘤 间断性 多数是间盘,症状（三）,痛的规律 活动 静止 站坐 卧位 白昼 晚间 平卧 侧卧 腹压 痛 相反 小心,症状（四）,痛的发作 时好时坏 数周、月、年 持续不等 数周、月 长时加重 非椎间盘多,症状（五）,痛的程度与间盘大小 痛 大 近神经根 痛 很小 更近神经根 痛 很大 远离神经根 神经根坏,体征（一）,腰外形 平腰或侧弯 L4/5突出 侧弯 后突 强直性脊柱炎 TB 侧突 外伤后,腰活动 侧弯伴单侧差 间盘突出 双侧差 非间盘突出 前弯后伸 坐骨N痛 间盘突出 腰痛 非间盘突出,体征（二）,直腿抬高（+） 间盘突出 95%（+） 急性腰扭伤（+） 腰骶肿瘤（转移Ca） 强直性脊柱炎 骶髋股膝病变 加强试验可区分,体征（三）,直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿,感觉减退 是否按解剖特点 局 限：小腿外、足背、足底外、马鞍 区 可能是间盘突出 非局限：大腿或小腿 非间盘突出,体征（四）,肌萎缩 间盘突出：局限于L4S1N支配伴感觉障 碍 废 用 性：普遍性 痛臀大肌、大腿 肌、小腿肌 脊髓肿瘤与炎症：广泛性,病理反射 肌张力 踝阵挛 多数非间盘突出 髌阵挛,鉴别真假体征,Waddell Sign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验 轴向加压或旋转试验4.分散试验假直腿抬高试验 直腿抬高（+） 屈髋90 伸膝（）5. 过度反应,Burns Test（+） 跪于椅上触拿底位物品,影像学检查,X线片： 不能缺 有间接征 排除诊断 TB、肿瘤等 发现畸形 移行椎,脊髓造影 90%（+） 范围、程度、狭窄 椎管宽大、突出小、中央、极外型（）,CT,70%（+） 30%（）阳性 突出症阴性 无突出症膨出 突出,MRI,90%（+）机器质量要好畸形 不准确,间盘突出与滑脱区分,突出 滑脱痛与腰活动 密切 不密切间隙跛行 轻 重坐位 痛 痛 腰活动 正常腰畸形 平腰或侧弯 阶梯骑车 差 好直腿抬高 （+） （）体征 多 少,高位间盘突出,1/3腰痛后肌力鞍区感觉 小便及性功能 1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛 2/5大腿前面痛 1/2膝反射 症状模糊多变 造影或MRI确诊,治疗,方法多，综合考虑 病 人 年龄、职业、病程、症状、体征、 经济能力 影 像 突出大小、椎管病理 医 院 技术、设备,治疗方法,牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用,牵引,椎间盘内压神经根刺激45岁 避免采用突出物偏中央者 牵引后症状加重,经皮穿刺髓核抽吸术,作用机理直接椎间盘内减压 神经根刺激减小突出物数量 缓解症状,适应症,单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出,并发症,神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发,溶核术,原则,正确选择病人早、轻、未破正确的手术方法X光机下操作正确估计效果合适病人效果好,合并症,剧痛感染粘连过敏、瘫、失明,禁忌症,1 过敏2 髓核突出过大3 纤维环已破髓核游离4 肌力明显减退5 并椎管狭窄6 术后突出复发,手术抑或保守？,具体分析,为什么要保守？,80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的,为何不开刀会好？,突出间盘可以回去突出间盘可以干枯,间盘突出可以回复,纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的,间盘突出不可回复,死顶干枯变小时间长 病人能耐受,为什么要手术？,非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法,手术指征,纤维环已破、游离 回不去 合并粘连、不稳、椎管狭窄 已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受 太痛、太长、突出太大,术前定位,钢线定位 基本准美蓝定位 基本准插针定位 最 准,L3/4很必要术中最重要畸形要除掉,切口大小,为小而小为大为妙按实际需要,椎板切除知多少,开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可,间盘切除方法,环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险,间盘切除多少合适？,年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可,手术时间,0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要,术后引流,引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错,术后康复,1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同,前路椎间盘切除术,不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者,显微椎间盘切除术,破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验,适应症,单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄,腔镜下椎间盘切除,椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除,椎间盘镜,优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高 设备要求高 治疗难彻底 易出现神经根损伤、游离间盘残留,前路腹腔镜,优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快不足：技术、设备要求高 易出现血管损伤 难作侧隐窝及椎管减压,腰椎间盘突出症治疗存在问题,治疗方法选择不当,原因 不重视病史 不会体检 过分依赖影像学 只看现象，不抓本质,（一）非手术方法掌握不当,保守治疗,对您无商量盲目牵引、大重量盲目封闭不改变盲目大推拿一成不变,错误导向,不开刀都会好一次都搞掂开刀都复发开刀还会瘫,经皮抽吸,见片不见人见人不问症炎症知多少官司知多少,介入疗法误区,诱惑力大收入病人易接受免手术易入歧途滥用,髓核溶解,历史不短问题不少宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过,（二）手术方法掌握不当（1）,1 症状不典型做了手术2 症状不严重做了手术3 只看影像学做了手术4 盲目追求快和小切口5 创伤过大，不考虑稳定，再OR困难6 不该固定做了内固定,手术方法掌握不当（2）,7 定位错误8 动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管9 椎管狭窄未作处理10 腰椎不稳未做处理11 不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜,错误导向,开刀很好百分百有效不开刀会瘫痪唯我技术最高、手段最新,术后腰痛,指征不对手术错粘连复发椎间盘炎,手术错,定位错不稳未处理侧隐窝狭窄未减压，3156%髓核残留,术后腰痛处理,找出原因复发效果好粘连效果差手术多效果差不轻易手术,术后粘连与复发区分,粘连 复发起病 缓慢 突然CT值 40 50重复CT 不变 增大造影增强 加强 不变MRI 不相连 髓核相连,复发与粘连手术,疤痕包围髓核开窗部分椎板全椎板正常椎板开始由外至中进,椎间盘炎,术后短期起病剧痛ESR MRI（+）,椎间盘炎处理,保守早期清创扩创+融合破坏重,BAK的应用,优点,维持椎间高度解决不稳出口根受压减少促进愈合早期活动,不足之