医务科2015911周会

医务科 2015.09.11,周会课件,质控整改情况：,1.出院记录规范性；2.电子签名规范性；3.病危患者管理规范性；4.出院病历归档及时性。,一、出院记录专项质控情况：,医院要求：从8月23日起，所有患者出院时，主管医师都要打印一份出院记录交给患者。目前现状：1.内涵质量：不规范率已降至10%以内，但仍有提升空间。2.及时性：能在患者离院前书写完毕并打印的，占1/3，有1/10以上的出院记录不能在出院后24小时内完成（属丙级病历），及时性较差。,一、出院记录专项质控情况：,出院记录内涵质量：截止目前已全院通报36次，组织全院出院记录评比活动2次，不规范率由4月初的的65%降至目前的10%以内，成效显著，但仍需提升。,一、出院记录专项质控情况：,出院记录书写及打印及时性：一律记入技术档案。,二、电子签名规范性专项质控情况,自4月1日电子签名全面上线后，为督促各科医生及时、规范使用电子签名，医务科每周对电子病历及时性进行督查、通报，重点是电子签名的及时性和规范性。 截止目前已全院通报34次，不规范率由4月3日的的40.51%降至9月8日的12.79%，呈下降趋势。 详见下页图表：,二、电子签名规范性专项质控情况,二、电子签名规范性专项质控情况,目前，医务科对电子签名规范性的质控范围已由最初的入院记录、首次病程记录，扩展为手术记录、术后首次病程记录、有创操作记录等所有有明确时限要求的病历内容。通报结果直接记入技术档案。,二、电子签名规范性专项质控情况,在此重申电子签名规范性的要求： （1）所有病历内容写完后，必须点签名退出，否则视为病历书写不及时。 （2）写病历医师完成相关记录后，本人如需修改，要在规定时限内完成，超时请让上级医师审核、修改，否则将影响病历完成时间，程序会默认为“不及时”。 （3）上级医师查房记录等需要上级医师签名的病历内容，上级医师要及时审签。不允许手写签名与电子签名混用。,三、“病危患者管理”督导情况：,自6月初，医院将病危患者管理督导纳入医务科月度重点工作以来，医务科安排专人，每天对各科新报的病危病例进行床旁查看和督导，截止目前共督查291例病危病例，涉及重症医学科、神经外科一病区、神经外科二病区、儿科等临床科室。,三、“病危患者管理”督导情况：,近期，医务科共督查危重病例44例（8月27日9月9日入院），发现问题如下： 1.入院病情评估表未创建或记录不及时、记录内容欠规范。（重症医学科、NICU、中西医结合科、心内科三病区、烧伤整形科一病区） 2.交接班本病危漏交班（心内科一病区、重症医学科） 3.请他科会诊，无会诊医嘱（重症医学科） 4.病历书写欠规范（重症医学科、心内科三病区） 5.转科同意书及医患沟通记录等签名不及时。（普外科、心内科三病区、心内科一病区）,四、出院病历归档及时性质控情况,归档时限要求：出院48小时内上交病案室归档。 医院采取的措施： 1.提醒：定期内网通报逾期未上交病历； 2.处罚：月度医疗质量考核时对出院超7天仍未上交的病历所在科室进行严厉处罚（每迟交1份扣2分）,以上是9月11