腰椎间盘突出症手术并发症的防范及处理

腰椎间盘突出症手术并发症和防范,青岛大学医学院附属医院 脊柱外科 山东省创伤骨科研究所胡有谷 陈伯华,腰椎间盘突出症的发病率,中国 0.92%美国 1.6%英国 2.2%芬兰 1.2%,腰椎间盘突出症的手术率,中国 19861996年 608所医院 手术例次 485,000例次手术率 120人/100万150,000人手术率英国 80人/100万以色列 125人/100万瑞典 180人/100万加拿大 540人/100万美国 700人/100万,腰椎间盘突出症的手术效果,国外即时效果 7388%短期效果 7398%中期效果 7496%长期效果 8091%,国内 76.6%,80.5%86.9%,影响手术效果因素之一,并发症,腰椎间盘突出症手术常见并发症,感染定位错误血管损伤神经损伤脏器损伤硬脊膜损伤与假性脊膜囊肿脊柱不稳,粘连性蛛网膜炎骶棘肌疝椎管内血肿硬膜外积气心脑血管并发症手术后阴茎持续异常勃起手术后诱发神经性疾患骨-筋膜室综合征,腰椎间盘突出症手术少见并发症,并发症发生率,国内：3.36%-6.29%国外：1.6%-9.1%,手术并发症大宗病例调查,方法：1991 2003年100所医院、本院及文献报道病例总数90,418例（本院3000余例）分组：A组1000例以上（10407235例）B组1000例以下（121950例）分组医院情况1000例以上多为医学院校附属医院和中心医院南方医科（第一军医）大学附属珠江医院 7235例1000例以下多为基层医院A、B组病例数：A组：59,391例，65.6%B组：31,027例，34.4%,并发症统计(%),感染 硬膜损伤 神经损伤 再突出 血管损伤 血肿 定位错误 A组 0.64 0.33 1.07 1.09 0.025 0.34 0.57 B组 5.50 2.28 1.27 1.71 0.56 1.32 国外 1.69.1 1.67.5 0.10.9 5.711.0 0.0450.06 Franco Postacchini. Lumbar Disc Herniation. 1999 Springer-Verlag/Wien,并发症率（%）,A组：3.36B组：6.29国外：1.69.1,腰椎间盘突出症手术主要并发症和防范,医院感染（nosocomial infections, hospital infection）我国每年约5000万住院病人，其中约500万发生医院感染每年额外医疗费约100亿150亿元日本4000万住院病人，200万发生医院感染，额外医疗费用20亿美元，死亡1,5000例,感 染,椎间感染：国内感染报告率为0.312.5% 国外0.112.5%开放性手术的感染率相对较低，经皮穿刺、介入治疗感染率甚高部分医院的此种治疗在非严格的无菌条件下进行术后1周至2周出现以严重的腰背痛和下肢痛为主的症状，体温和血象不高，而血沉加快,感 染,并发症-感染,感 染,例1,感 染,例2,感 染,例3,感 染-MRI强化,例4,绝对卧床、广谱抗生素、罗氏芬、复达新、菌必治或泰诺静脉给药两周对局部有红肿现象或MRI显示椎管内有脓肿者须手术引流对后期病例需经前路手术切除病灶椎间盘，椎体间融合,感染-处理,手术定位错误,手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。定位错误发生率在29。术前一样的症状术后症状明显重于术前症状腰3、4误认为腰4、5,并发症定位错误,L5S1 L5S1 S2,腰骶畸形分类,正常,腰骶畸形,例1,手术定位错误,IIB,手术定位错误,例2,IIB,手术定位错误,例3,IIIB,术前正确定位，定位方法以骨性标志为宜。骨盆环的上缘平第3骶孔由下向上确定骶1孔和第5腰椎棘突。两侧髂后上棘连线以上间隙为腰5骶1间隙。术中若未发现突出椎间盘组织或与影像学检查不符，必须摄片核实定位。,手术定位错误防范,避免定位错误方法,X线定位：术中未发现与影像学一致病变术中透视不终止手术,体表定位：,并发症硬膜损伤,硬膜损伤,进入椎管前切除黄韧带常易损伤硬膜,发生率0.72.7%硬膜不修复的部位，前方、极外侧、根袖处自体纤维蛋白胶、明胶海绵覆盖，严格止血，不予引流术后腰骶部或肢体疼痛，MRI检查有脊膜囊肿，发生率0.1%0.3%一般需在首次术后半年考虑手术修补,部分病例脊膜囊肿可自行吸收,硬膜损伤和假性脊膜囊肿防范,黄韧带切除方法,包括马尾损伤和单根神经损伤，其发生率在0.010.2原因 椎板咬骨钳咬除椎骨或黄韧带时误伤神经神经根过度牵拉；未找出确定神经根而行椎间盘切除误伤神经。用单极电凝盲目止血，烧灼损伤神经根。,神经损伤,确定腰5和骶1神经根发出部位：腰5神经根袖下缘在腰4、5椎间盘处约为15 腰5椎体上部约为 50 腰5椎体中部约为 30 骶1神经根袖下缘在腰5椎体下部的约为7 腰5骶1椎间盘处约为60 骶1椎体上部的约为28 不见神经根绝不下刀,神经损伤,腰骶神经根行径,神经损伤后，马尾综合征或部分肌肉瘫痪一般难以完全恢复检查肛周反射S1S4四联症，腰背痛，双侧坐骨神经痛，鞍区麻痹，下肢部分性瘫痪大小便失禁出现神经损伤的症状后，需及时地手术探查减压术后予以高压氧治疗或神经营养药物弥可保等。,神经损伤的表现及处理,并发症神经损伤,纤颤电位 正向电位,EMG,髓核化学溶解疗法用木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶取得一定效果胶原酶椎间盘内和盘外注射治疗椎间盘突出症，其有关神经损伤并发症屡见不鲜截瘫 广东3例，山东2例，南京1例，上海2例动物试验胶原酶注射于硬膜外,不溶解硬膜组织,注射于硬膜内引起神经和脊髓组织迅速溶解经骶管硬膜外进行封闭疗法后造成病人截瘫，此原因过量药物进入椎管导致神经损伤。,神经损伤-介入治疗,咬除椎板和黄韧带时必须用硬膜剥离器分离硬膜间隙后进行骨和韧带的咬除神经根短时间牵拉不超过1520分植入椎间融合器必须将关节突切除， 留有足够的空间植入椎间融合器未找出神经根，绝不轻易切开椎间盘防范,神经损伤防范,椎管内血管损伤椎管内血管损伤多系静脉损伤 因心血管疾病长期服阿斯匹林或长期服非甾体类药物者凝血障碍 造成椎管内血种，引起神经功能障碍,血管损伤,并发症血肿,大血管损伤,大血管损伤: 23例，死亡或截肢椎间隙刀片断裂下肢深静脉栓塞心、脑血管并发症,腹部血管解剖部位腹主动脉与腰1腰3椎间盘相接触，腹主动脉在腰4椎体下缘分成髂总动脉左侧髂总动脉在中线偏左与腰4椎间盘相接触下腔静脉位于腹主动脉右侧，与腰14椎间盘相接触髂总动、静脉相邻与腰5椎间盘相邻近,腹部大血管损伤,腹部血管解剖,发生率 1.6%。L 3,4、L 4,5血管易损伤部位左侧腹主动脉 右侧下腔静脉L5S1双侧髂总静脉手术取椎间盘组织，髓核组织钳进入深度斜向中线不超过3cm,血管损伤部位,椎间隙出血 28 低血压 27动静脉瘘（术后1月 ）45 检查-B超 -体检,大血管损伤征象,大血管损伤处理,发现椎间盘中出现鲜血，不要用明胶海绵、脑绵等填塞压迫止血，不要存在侥幸心理病人表现血压下降，腹部膨隆，宜及时手术探查，修补血管大血管损伤结果死亡率7889，早期手术死亡率24， 后远期手术40， 动静脉瘘6.9%死亡病例：广东3例，江苏2例，山东2例,腰4、5椎间盘手术致乙状结肠、空肠和回肠，输尿管损伤，病人出现血尿、发热腰5骶1椎间盘手术致肠道损伤。,其它脏器损伤,原因：开窗或微创手术不至于造成脊柱不稳或滑脱，但全椎板切除特别是并行部分关节突切除发生脊柱不稳或滑脱者较多征象：术后活动腰痛持续存在或加重，首先应考虑脊柱不稳影像学检查诊断较明确处理：手术可行ALIF、PLIF或POLAR手术行脊柱融合术。,脊柱不稳或滑脱,脊柱不稳或滑脱,全椎板切除并关节突切除,易发生腰椎失稳,极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路,L4、5 L5S1,极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路,腰椎融合内固定并发症,椎弓钉进入椎管,腰椎融合内固定并发症,椎弓钉进入椎管,腰椎融合内固定并发症,椎弓钉进入椎管外,腰椎融合内固定并发症,椎弓钉进入椎管外,腰椎融合内固定并发症,椎弓钉进入椎管内外,腰椎融合内固定并发症,椎间融合器置入椎管外,腰椎融合内固定并发症,椎间融合器置入后感染,结 论,感染为最常见并发症，次之为硬膜损伤和神经损伤；大血管损伤23例，需高度重视此严重并发症；1000例手术以上组和以下组比较，两组并发症率有明显差异，反映部分基层医院和中心医院在手术技术上存在差距。并发症率国内与国外统计相似，但国外缺乏大宗病例统计分析,最大病例组报告 4120例 Mattmann E:Das Problem der Rezidive nach Operation lumbaler Diskushernien. Schwe