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,医保政策学习讲义,交流的内容,医保政策的变化住院医保政策（职工、居民）门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助）,医保政策的变化,（一）扩大参保覆盖面（二）筹资标准提高（三）个人缴纳费用比例下降（四）提高报销比例（五）明确中途参保规则（六）提高年度最高支付限额（七）增加居民门诊特定病种（八）完善住院医保结算办法,（一）扩大参保覆盖面,在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市居民医保全部费用由个人缴纳,（二）筹资标准提高,调整前：330元/人/年（居民住院基本医疗保险费）调整后：490元/人/年（居民住院基本医疗保险费）,（三）个人缴纳费用比例下降,调整前： 区、镇、个人：25%、25%、50%调整后： 区、镇、个人：30%、30%、40%,（四）提高报销比例,提高居民住院报销比例 调整前：一级医院 75%、二级医院65% 三级医院50% 调整后：一级医院 85%、二级医院70% 三级医院50%,（五）明确中途参保规则,新参保人员需要90天等候期，即第91天才生效。除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员,（六）提高年度最高支付限额,提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：10万元 调整后：16万元,（七）增加居民门诊特定病种,调整前：4个调整后：7个,（八）完善住院医保结算办法,调整前：定额管理、月度结算、年度清算调整后：总量控制、定额管理、月度结算、年度清算,住院医保政策,一、医院与参保人的结算二、医院与社保基金的结算,一、医院与参保人的结算,（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（二）报销待遇（三）案例计算,（一）起付标准,（二）报销待遇（共付段金额报销比例）,说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。,住院总费用=可报销金额+不可报销金额（自费+乙类自付）可报销金额=甲类+乙类的可报销部分不可报销金额=丙类+乙类的不可报销部分共付段金额=可报销金额-起付标准=住院总费用-不可报销金额-起付标准甲类项目：可以报销乙类项目：部分可以报销丙类项目：全自费,例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-400-100-200=4800元2、本次报销金额：4800*98%=4704元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =5500-4704=796元,例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）5500-600-100-200=4600元2、本次报销金额：4600*90%=4140元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =5500-4140=1360元,例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-400-100-200=2800元2、本次报销金额：2800*85%=2380元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =3500-2380=1120元,例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额,1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准）3500-600-100-200=2600元2、本次报销金额：2600*70%=1820元3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =3500-1820=1680元,医保年度报销限额及其它待遇,（每年7月1日到次年6月30日为一个保险年度，按出院日期计算）,二、医院与医保资金的结算,（一）总量控制（二）定额管理（三）月度结算、年度清算（四）质量保证的退还和补偿办法,（一）总量控制,上三年普通、特殊病种住院人次参保人住院率的变化上年度考核情况上年度实际住院人次,（二）定额管理,定额标准：不含个人自付部分,（二）定额管理,（三）结算办法,结算办法的变化,（三）社保局与医院的结算,A、首先：每月结算B、然后：年度清算C、最后：质量保证金的返还以及补偿办法,A、月度结算,1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.,A、月度结算,2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.,A、月度结算,提示：1、基本医疗保险统筹基金0支付的人次不计算定额.2、职工医保的普通病种和特殊病种分别结算.,举 例1,例如：1月职工医保住院人次为128人，总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？全部按普通定额计算:报销总金额496531.78定额标准总计的90%(128人*4000元*90%=460800元)因此:可按规定最高得到社保支付的512000元(128人*4000元),举 例2,同上例:1月职工医保住院人次为128人（其中申请特殊定额4人），总费用为601690元，基本医疗保险统筹基金支付金额(报销总金额)为496531.78元，社保支付给医院的社保基金应为多少元？结合实际情况按普通定额和特殊定额计算:普通定额：报销总金额453094.26元定额标准总计的90%(124人*4000元*90%=446400元)因此:可按规定得到社保支付的496000元(124人*4000元)特殊定额:报销总金额43437.52元定额标准总计的90%(4人*12000元*90%=43200元)因此:可按规定得到社保支付的48000元(4人*12000元)两者合计本月可得到社保局支付基金544000元(496000元+48000元)(包含预留质保金).,B、年度清算,社保年度末，社保局根据医疗机构全年资金的实际使用情况分别清算：居民住院职工住院普通病种职工住院特殊病种,B、年度清算,计算年度支付额,B、年度清算,第三步清算全年社保基金,举 例1,例如：我院2010年社保年度职工实际住院1369人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额4654600元，月度结算总额4421870元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（4654600元）定额标准总计（4000元1369人）100%85%90% 按照标准：年度支付额为4654600元年度费用总量5350000元所以：社保局按年度应支付总额（4654600元）月度结算总额（4421870元）社保返还医院差额（232730元）,举 例2,例如：我院2010年社保年度职工实际住院1450人次，假若均为普通定额，年度实际报销给病人费用总额6420600元，月度结算总额5510000元，那么，今年我院与社保局清算资金结果为：因为：报销总额（6420600元）定额标准总计（4000元1450人）100%110.7%90% 按照标准：月度结算总额5510000元年度费用总量5350000元所以：月度结算总额（5510000元）年度费用总量（5350000元） 医院应返还社保局差额160000元,（四）质量保证金的返还以及补偿办法,（四）质量保证金的返还以及补偿办法,（四）质量保证金的返还以及补偿办法,注意的几点问题,病历书写要准确诊断要明晰15天内同一病种复发再次住院的，经定点医疗机构副主任医师及以上的专家诊断，由社保局审核，符合入院标准的可计算1个结算人次因需长期住院（不低于90天）的参保人，可按90天为周期结算医疗费用，每结算一次，社保局给予一个相应的定额,门诊医保政策,职工特定门诊居民特定门诊居民门诊特殊病种补助（从2011年9月1日实施）补助标准：1000元/每人/每年,三者的区别,三者的区别,职工特定门诊病种及限额,居民门诊特定病种及限额（7种）,居民门诊特殊病种（5种）,举例,某人，高血压期，选择一级医院为其居民门诊定点医院。到该院看高血压病时，发生医疗费用共100元，其中属于不纳入范围费用假设共20元A、先按居民门诊医保有关规定核报：（100-20）70%=56元（56元由居民门诊包干费用支付）B、再按医疗补助的70%进行二次报销：（100-20-56）70%=16.8元（16.8元由财政支付的医疗补助包干费用支付）因此：此人实际个人支付费用27.2元.,居民门诊特殊病种的认定（参保人）,实施对象： 以居民住院参保人身份参加我区居民门诊基本医疗保险的本地户籍居民确认前提：参保人的居民门诊基本医疗保险定点医院必须是南海区第三人民医院提供的资料：参保人身份证、近期有效病历、书面申请,居民门诊特殊病种的结算办法,现场结算按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分（可纳入报销范围部分）再按一级医院按70%、二级医院及以上按50%补助。中药方剂，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，再按每剂3元补助（即可核报9元/每方剂）。,注意要点,、诊察费的选择：普诊、急诊、副高以上专家诊2、注射费用、采血费、采血真空管的正确选择3、确认医保患者身份（包括门诊特定病种和居民门诊特殊病种补助）,医保小常识,1、参保人发生医保卡遗失或损毁，须携带本人身份证及时到发卡行办理挂失换卡手续。2、女性参保人符计生育可享受一次生育保险待遇的，需在6个月内持以下资料到参保所在地社保机构申请待遇：参保人身份证、计划生育准生证明材料、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、医疗机构医疗费用收费收据。3、因病情需要转市内上级医院治疗的，经治疗医院开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医院不计算起付标准；第二次及以上的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医院治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。4、普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病不得超过1个月量。,医保小常识,5、使用甲类药品所发生的费用，全部纳入社会基本医疗保险保障范围。6、使用乙类药品所发生的费用：药品费用的90%纳入城镇职工基本医疗保险保障范围；药品费用的80%纳入居民基本医疗保险保障范围 。7、参保人住院床位费统一按不高于每日45元的标准纳入城镇职工基本医疗保险核报范围。8、单次检查费用300元以上（含300元）或大型医疗设备检查、化验、治疗项目的费用90%纳入基本医疗保险核报范围。9、安装各种人造器官和体内置放材料50%纳入基本医疗保险核报范围。10、省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料70%纳入基本医疗保险核报范围