上肢的局部解剖

上肢的解剖,骨科：周汶沁,概 述,（一）境界-上肢近侧经肩部与 颈、胸、背部连接。,（二）分区肩部 Shoulder臂部 Arm肘部 Elbow前臂部 Forearm腕部 Wrist手Hand,1. 腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉的体表投影,2. 正中神经的体表投影,臂部-与肱动脉一致。,前臂-自肱骨内上髁与肱二头 肌腱连线中点至腕远纹 中点稍外侧的连线。,一、腋区 二、三角肌区与肩胛区 三、肩胛动脉网,1. 腋区 axillary region,-是肩关节下方，臂上部 内侧与胸外侧壁上部间 的区域。,2. 腋窝 axillary fossa,-肩关节外展时，臂内侧 与胸外侧壁间形成穹隆 状凹陷，深面呈四棱锥 体形的腔隙，称腋窝。-是颈部、胸部与上肢间 的重要通道。,1. 顶 Roof（上口 Inlet）,围成：锁骨中1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘。,通过结构：臂丛；锁骨下血管在此移行为腋血管。,2. 底 Floor,3. 腋窝的四壁,锁胸筋膜 Clavipetoral fascia,位置、构成-是位于锁骨下肌、胸小肌与喙突之间的胸部深筋膜深层。,穿过结构-头静脉-胸肩峰动血管-胸外侧神经,（1）前壁 anterior wall（3肌1筋膜）,（2）后壁 Posterior wall,构成（3肌1骨）,肩胛下肌 subscapularis 大圆肌 Teres major 背阔肌 Latissimus dorsi肩胛骨 Scapula,(3)三边孔与四边孔Trilateral foramen & Quadrilateral foramen,三边孔A. 围成上界：肩胛下肌+小圆肌下界：大圆肌外侧界：肱三头肌长头b.穿过结构：旋肩胛血管,四边孔A. 围成上界：肩胛下肌+小圆肌下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨外科颈B. 穿过结构旋肱后血管+腋神经,（4）外侧壁 Lateral wall（2肌1沟）,喙肱肌肱二头肌长、短头肱骨结节间沟,腋动脉 axillary artery 腋静脉 axillary vein 臂丛及分支 brachial plexus and its branches 腋淋巴结 axillary lymph nodes 腋鞘 axillary sheath 腋窝蜂窝组织 axillary loosen connective tissue,（1）起止 于第1肋外缘续锁骨下动脉。至大圆肌下缘续肱动脉。,（2）分段,-以胸小肌为标志分3段：第1段：位于第1肋外缘至 胸小肌上缘之间。第2段：位于胸小肌上、下 缘之间。第3段：位于胸小肌下缘至 大圆肌下缘之间。,（3）腋动脉3段的分支,胸上动脉Superior thoracic a.-分布于第1、2肋间隙前部。,胸肩峰动脉 Thoracoacro- mial a.行程：穿锁胸筋膜。分布：胸大小肌；肩峰、三 角肌、锁骨等。,胸外侧动脉Lateral thoracic a.行程：沿胸小肌下缘下行。分布：前锯肌、乳房（女）。,旋肱前动脉旋肱后动脉行程：伴穿绕分布:三角肌、肩关节,肩胛下动脉（箭头 所示）A.胸背动脉-与同名神经伴行-分布于背阔肌B.旋肩胛动脉 -穿三边孔至肩胛区,（3）腋动脉3段的毗邻, 腋动脉前方的毗邻, 腋动脉3段内、外侧与后方的毗邻,位置 -全程位于腋动脉内侧,特点与临床意义,与腋鞘和锁胸筋膜结 合紧密，损伤时易发 生动静脉瘘。,压力低,经常处于开放 状态，损伤后容易导 致空气栓塞。,（1）组成、位置, 组成,C58前支+T1前支大部。其纤维反复分支与组合： 5个根3干 6股3束分支。, 位置,先经斜角肌间隙穿出；后位居锁骨下动脉后上方；再经锁骨后方进入腋窝。,(2)臂丛的分支,. 锁骨上部的分支,-胸长神经 （C5-7） Long thoracic nerve,起自C5-7根。经臂丛后方入腋腔。于前锯肌表面下降。支配前锯肌。,.锁骨下部的分支,外侧束的分支（3）,正中神经外侧根肌皮神经胸外侧神经-穿锁胸筋膜。-支配胸大肌。,肌皮神经,胸外侧神经,正中神经外侧根,胸长神经,（2）后束的分支（4）,桡神经 Radial nerve,腋神经 Axillary nerve,胸背神经Thoracodorsal nerve-与同名血管伴行。-支配背阔肌。,肩胛下神经Subscapular nerve-支配肩胛下肌、大圆肌。,A. 行程与分布,伴旋肱后血管；穿四边孔，绕肱骨外科颈至 三角肌深面。肌支支配三角肌、小圆肌。皮支分布于臂外侧上份皮肤。,B. 腋神经的损伤,方肩, 内侧束的分支（5）,A.正中神经内侧根,B.尺神经,C.臂内侧皮神经-分布于臂内侧的皮肤。,D.前臂内侧皮神经-分布于前臂内侧的皮肤。,E.胸内侧神经-穿胸小肌胸大肌。-支配胸大、小肌。,A,D,C,B,E,形成：是椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘。,临床意义,a.锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内。b. 椎前间隙的脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿。,椎前筋膜,腋鞘,-是腋鞘周围的疏松结缔组织。,-腋窝内的感染可随下述途径蔓延：,向上：经腋鞘颈根部。向下：至臂前、后区。向前：至胸大、小肌之间的胸肌间隙。向后：经三、四边孔肩胛区、三角肌区。,臂、肘、前臂前区浅层结构,一. 浅静脉,1.头静脉Cephaliv v. -起始、行程、注入,2.贵要静脉Basilic v. -起始、行程、注入,3.肘正中静脉Median cubital v. -位置、连通、意义,4.前臂正中静脉Median antebrachial v.,二、皮神经,1.臂内侧皮神经2.肋间臂神经3.臂外侧上皮神经4.臂外侧下皮神经5.臂后皮神经6.前臂内侧皮神经7.前臂外侧皮神经8.前臂后皮神经,臂、肘、前臂前区深层结构,肱二头肌 Biceps brachii m.喙肱肌Coracobrachialis m.肱肌Brachialis m.,1. 肌皮神经 Musculocutaneous nerve,行程斜穿喙肱肌在与之间下降于肱二头肌外侧沟 下份浅出，更名为 前臂外侧皮神经。,分布臂前群肌。前臂外侧的皮肤。,2. 肱动脉 Brachial artery,起始、行程,主要分支,肱深动脉（行程）尺侧上副动脉尺侧下副动脉,与肱骨的位置关系及意义,上段：居肱骨内侧中段：居肱骨前内侧下段：居肱骨前方,【意义】对肱动脉压迫止 血时在臂上、中、下段其 压迫方向不同。,3. 臂前区血管、神经的排列关系（以肱二头肌为标志）,肱二头肌内侧沟的血管、神经,A.浅层,-贵要静脉、前臂内侧皮神经,B.深 层,肱动脉（全程）。肱静脉（2条，全程）。正中神经（全程)。-与肱动脉的交叉关系？尺神经（臂中点以上）。桡神经（臂上部）。,肱二头肌外侧沟的血管、神经,a. 头静脉（全程）。b. 前臂外侧皮神经（沟下份）。,（一） 位置、形态,（二）境界,1.上 界：肱骨内、外上髁的连线。2.下内侧界：旋前圆肌pronator teres。3.下外侧界：肱桡肌Brachioradialis。,4. 顶（前壁）皮肤Skin浅筋膜Superficial fascia深筋膜Deep fascia肱二头肌腱膜Bicepital aponeurosis,5. 底（后壁）肱肌Brachialis m.肘关节囊Joint capsule旋后肌Supinator m.,（三） 肘窝的内容（中心结构肱二头肌腱）,1. 肱二头肌腱内侧肱动脉、肱静脉（2条 ）正中神经,2. 肱二头肌腱外侧前臂外侧皮神经；桡神经。,在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经？,在肱二头肌与肱肌之间 寻找前臂外侧皮神经。在肱肌与肱桡肌之间寻 找桡神经。-故寻找上述2条神经的 标志肌是肱肌！,桡神经平肱骨外上髁分 为浅、深两支：-浅支：入前臂前区。-深支：穿旋后肌入前臂 后区更名为骨间后神经。,（一）前臂前群肌（9块，分4层5、1、2、1）,（二）前臂前区的血管、神经束,组成：正中神经+正中血管 （正中动脉来自骨间前动脉）,行程穿旋前圆肌浅、深两头之间入 前臂前区。于指浅、深屈肌之间下降。在腕前，该处位于掌长肌腱与 桡侧腕屈肌之间。最后经腕管入手掌。,正中神经干支配的肌（4块） -旋前圆肌；桡侧腕屈肌； 掌长肌；指浅屈肌。,组成桡动脉桡静脉（2条）桡神经浅支,行程-在肱桡肌深面下降。,桡动脉摸脉点-腕关节上方，肱桡肌 腱与桡侧腕屈肌腱之 间。,（1）组成：尺血管+尺神经。,（2）行程与分支, 尺神经 Ulnar nerve,A. 行程-经尺神经沟，穿尺侧腕 屈肌并在该肌深面下降， 经豌豆骨桡侧入手掌。,B. 支配（1.5块肌）尺侧腕屈肌指深屈肌尺侧半,尺动脉 Ulnar artery,A. 行程 -经穿旋前圆肌深头深 面向内下，伴尺神经 下降。,B. 分支a. 骨间返动脉b. 骨间总动脉 -为一短干，随即分为 骨间前、后动脉（穿 前臂骨间膜入前臂后 区）。,（3）尺神经的损伤,损伤部位肱骨下端手掌,损伤原因肱骨内上髁骨折。豌豆骨骨折。,损伤表现a.运动障碍-“爪形手”畸形。b.感觉障碍-分布区皮肤感觉丧失。,（1）组成骨间前血管+骨间前神经-骨间前动脉起自骨间总 动脉。-骨间前神经起自正中神 经。,（2）行程与支配-先于与之间下降， 后穿入深面。 -支配此拇长屈肌、指 深屈肌桡侧半及旋前 方肌。,臂、前臂后区深层结构,1. 位置-位于臂中份后外侧，由 内上斜向外下。,2. 围成：肱三头肌3个头 +肱骨桡神经沟。,3. 通过结构 -桡神经+肱深血管。,4. 临床意义-肱骨中段骨折，易损伤 桡神经，导致前臂后群 肌瘫痪，出现“垂腕”。,损伤原因肱骨中段骨折使用止血带不当。臂部被紧压在手术台边太久伏案而眠。醉酒或过劳后熟睡，臂部置 于坚硬而突起的床沿。,临床表现-前臂后群肌瘫痪。-出现“垂腕。”,Radial Nerve Wrist Drop,（一）前臂后群肌,共10块，分浅、深2层,（一）浅层（5块）,（二）深层（5块，近侧1块，远侧4块拇指3、示指1）,1. 组成-骨间后血管+骨间后神经骨间后动脉-来自骨间总动脉。骨间后神经-即桡神经深支。,2. 行程-在前臂后区浅、深两层 肌之间下降。,3. 分布-前臂后群肌。,腕和手,形成：由腕前区深筋膜增厚形成，非常坚韧。,续连：近侧与前臂深筋膜续连；远侧连掌腱膜。,附着：尺侧-豌豆骨、钩骨钩；桡侧-手舟骨、大多角骨结节。,通过支持带浅面的结构掌长肌腱、尺神经、尺动脉。,穿过屈肌支持带的结构桡侧腕屈肌腱。,通过支持带深面（即腕管）的结构（后述）。,（1）围成：屈肌支持带与腕骨沟。,（2）通过结构（129）, 1条神经：正中神经。, 2个腱鞘屈肌总腱鞘。拇长屈肌腱鞘。, 9条肌腱指浅、深屈肌腱各4条。1条拇长屈肌腱。,临床意义 -若正中神经在管内受压则导致腕管综合征。,(一)浅层结构,1. 皮肤特点,厚而坚韧，角化层厚。无皮脂腺、毛囊。汗腺丰富。移动性小。富含神经末梢，感觉敏锐。有掌纹（“皮肤关节”）。,2. 手掌的浅筋膜,内、外侧部浅筋膜疏松；小鱼际浅筋膜内有掌短肌，可固定浅筋 膜，并保护深面的尺血管、神经。,掌心部浅筋膜致密、坚韧，并有许多纤维束连于皮肤与掌腱膜之 间，将其分为若干小格。小格内由脂肪填充，并有浅血管、皮神 经穿过。故感染时脓液不易扩散且疼痛难忍。,（二）深层结构,1. 深筋膜（分两层）, 浅层,a.鱼际筋膜 Thenar fasciab.小鱼际筋膜 Hypothenar fasciac.掌腱膜 Palmar aponeurosis,位于掌心，屈指肌腱浅面。呈三角形，厚而坚韧。由浅层的纵行纤维和深层的 横行纤维组成。尖向近侧连掌长肌腱。远侧纵行纤维分为4束，行 向第2-5指腱纤维鞘。,深层,2.骨筋膜鞘,A,B,C,4. 手肌（分3群）,外侧群（鱼际肌）浅层：拇短屈、展肌深层：拇收、对掌肌,内侧群（小鱼际肌）浅层：小指屈、展肌深层：小指对掌肌,中间群蚓状肌（4块）骨间肌（7块）,5. 手的动脉