非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治进展

NSTE-ACS诊治进展,河北医科大学第二医院 李拥军,2014 NSTE ACS最新指南,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,使用新术语的原因,强调UA和NSTEMI病理及病理生理学机制的连续性UA和NSTEMI在临床表现上难以区分,取消不稳定心绞痛的概念？,使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn），逐步减少了无MI的NSTE-ACS的患者，即不稳定心绞痛（UA）患者的诊断。在2008-2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称“过去许多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（MI）”,Braunwald E 127:2452-2457,ACS具有共同的病理机制：,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014Sep 18. pii: S0735-1097(14)06279-2. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.,UA与NSTEMI具有共同的发病机制,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014Sep 18. pii: S0735-1097(14)06279-2. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.,UA / NSTEMI区别,UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。 随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS（如，UA）越来越罕见。,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,NSTE-ACS 治疗策略,对于所有NSTE-ACS 患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略（early invasive strategy）还是缺血指导策略（ischemia guided strategy）的问题。 其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守治疗”（initial conservative anagement）的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。,应早期行侵入性诊断评估,药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效有限）非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者有提示极高危预后风险临床指标（例如高TIMI 或GRACE 评分）的患者。,细化了早期侵入性策略,在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图不稳定的NSTE-ACS 患者（无严重并存疾病或禁忌证时），应行紧急/立即侵入性策略初始病情稳定的NSTE-ACS 患者（无严重并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较高，也推荐采用早期侵入性策略对于初始状况稳定的高风险NSTE-ACS患者，选择早期侵入策略（入院24h内）而非延迟侵入策略（25-72h内）是合理的。对于非高/中危风险者，延迟侵入治疗策略是合理的,I IIa IIb III,I IIa IIb III,A,B,B,选择早期侵入性策略的影响因素,不推荐早期侵入性策略的情况,在有严重并存疾病的患者（例如肝脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推荐早期侵入治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益ACS 可能性较低的急性胸痛患者（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）,I IIa IIb III,I IIa IIb III,C,B,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,GRACE Risk Score,根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE risk model,TIMI Risk Score,注：0-2低危， 3-4中危，5-7高危,TIMI Risk Score,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,早期院内管理,治疗的目的是尽快缓解心肌缺血、预防MI和死亡NSTE-ACS患者应接收标准药物治疗（吸氧、抗心绞痛药物、-B、CCB、他汀）、ACEI、抗血小板药物和抗凝等药物治疗。,抗凝药物,接受PCI治疗的NSTE-ACS患者应使用抗凝药物以降低冠脉内和导管内血栓形成风险NSTE-ACS患者PCI术后应停止抗凝治疗，除非存在不得已的原因,I IIa IIb III,I IIa IIb III,C,C,抗血小板药物,无论采用早期侵入性策略还是缺血指导策略的患者，均需要接受最佳的抗栓治疗美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分,抗血小板药物,NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）联合阿司匹林治疗12个月使用冠脉支架治疗的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持续治疗至少12个月无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗的患者，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷,I IIa IIb III,I IIa IIb III,B,B,B,替格瑞洛更优？,替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于其作用是可逆性的，因此血小板功能恢复更快替格瑞洛与氯吡格雷相比能够使复合终点事件减少16%危险比（HR）=0.84；9.8%对11.7%；P30%的NSTE-ACS患者存在糖尿病，合并糖尿病的NSTE-ACS患者随访期间不良预后事件更多（如死亡、MI、ACS再住院或心衰）。合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后更差可能与增加的斑块不稳定性和并发症有关，包括高血压、左室肥大、心肌病、心衰和植物神经功能紊乱。可能是由于其症状不典型，合并糖尿病的ACS 患者从起病到就诊的时间延迟更长。,糖尿病患者抗血小板治疗,当前的临床实践中，并没有对糖尿病患者进行更积极的抗血小板药物治疗。在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。TRITON-TIMI38 研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能够降低缺血事件风险，同时不增加TIMI 严重出血的发生率。,PLATO 糖尿病亚组主要复合终点,James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016,CV 死亡、 MI或卒中 K-M(%),随机化后的天数,HR= 0.93 (0.791.09),HR=0.80 (0.700.91),15,10,5,0,0,60,120,180,240,300,360,HbA1c 6+,HbA1c 6,氯吡格雷替格瑞洛,氯吡格雷替格瑞洛,糖尿病亚组,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.70P0.001,Days,Endpoint (%),CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,NNT = 46,N=3146,17.0,12.2,Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,2.6,2.5,TRITON-TIMI38,更少接受血运重建治疗,在一项纳入6385 例ACS 患者的研究中，25%的患者合并糖尿病，这些患者的心血管风险更高、临床表现更加不典型、治疗延迟更为明显、更多合并心衰和肾功能不全，但是却更少接受冠脉造影和血运重建。在GRACE 注册研究等研究中，合并糖尿病的NSTEACS英国患者和芬兰患者虽然基线的心血管风险更高，但是却更少接受有效的心脏药物治疗和血运重建。,合并糖尿病患者遵循相同的临床推荐,无论患者是否合并糖尿病，NSTE-ACS 急性期的药物治疗和进行运动试验、冠脉造影和血运重建的决策都应当是相同的（/A 级推荐）,进展,Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease,CKD患者缺血风险更高,慢性肾脏病（CKD）患者发生缺血并发症的风险增加，包括支架内血栓形成和经皮冠脉介入治疗（PCI）后发生缺血事件CKD 患者容易发生出血并发症，加之缺乏CKD 患者抗血小板治疗的数据，因此导致CKD 患者的抗血小板治疗不足研究显示，无论是否合并糖尿病，晚期CKD 患者应用氯吡格雷治疗时仍然残留较高的血小板反应性。而氯吡格雷即使双倍剂量，仍无法进一步抑制ADP诱导的血小板聚集。,新型抗血小板药物的疗效和安全性,普拉格雷比氯吡格雷剂量加倍能够实现充分的血小板抑制，但是目前还没有研究显示普拉格雷用于合并CKD 的A