外科学 泌尿系概论.ppt

泌尿男生殖系统外科检查和诊断 1 了解泌尿 男性生殖系外科疾病的各项症状和特点 2 熟悉尿频 血尿的原因和血尿的定位 3 熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系 4 熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项 0 5课时 定义 泌尿外科是处理和研究泌尿 男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科特点 1完整连续的管道系统2位置深在 受多层组织保护3泌尿管道系统组织来源相同 泌尿 男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿外科疾病引起的症状有 局部和放射性疼痛与排尿有关的症状与尿液有关的症状尿道分泌物性功能症状以及全身症状和胃肠症状 局部和放射性疼痛器官肿胀 包膜牵张 肌肉痉挛 肿瘤侵犯均可致局部疼痛 但放射性疼痛常见肾和输尿管疼痛 当输尿管肾盂连接处或输尿管急性完全性梗阻及输尿管痉挛时 发生肾绞痛 疼痛由肋脊角向下沿输尿管行径放射至下腹 膀胱区及大腿内侧膀胱疼痛 局部疼痛位于耻骨上区域前列腺痛 放射可位于横膈至膝部间之任何部位睾丸痛 睾丸 副睾及阴囊疾病除局部不适 坠胀或疼痛外 可放射至下腹部 睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起 与排尿有关的症状尿频 frequency 正常膀胱容量男性约400ml 女性约500ml 一般白天排尿4 6次 夜间0 1次排尿次数增多而每次尿量减少 严重时几分钟排尿一次 每次尿量仅数毫升 原因有泌尿 生殖道炎症 各种原因引起之膀胱容量减少 下尿路梗阻所致之残余尿等每次尿量不减少甚至增多 生理性如多饮水 服用利尿食品 或病理性如糖尿病 尿崩症或肾浓缩功能障碍等引起精神因素尿急 urgency 有尿意即迫不及地要排尿而不能自制 常与尿频同时存在尿痛 dysuria 排尿过程或排尿后感尿道疼痛尿频 尿急 尿痛合称为膀胱刺激征 排尿困难 difficultyofurination 排尿延迟 等待或踌躇费力 不畅 尿线无力 变细 滴沥等都属排尿困难范畴尿潴留 urinaryretention 急性尿潴留常由于膀胱颈部以下严重梗阻 突然不能排尿 尿液潴留于膀胱内 可致膀胱过度充盈 逼尿肌发生弹性疲劳 而失去逼尿功能 腹部 会阴部部手术后切口疼痛 不敢用力排尿 亦能导致 亦可出现充溢性尿失禁 也可在慢性尿潴留基础上急性发作尿失禁 incontinence 真性尿失禁 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁尿流中断 interruptionofurinarystream 常伴的放射至远端尿道的剧烈疼痛 是膀胱结石的典型症状遗尿 enuresis 入睡后不自主排尿而湿床 2 3岁为生理性 3岁以后除功能性外 可由于神经原性膀胱 感染 后尿道瓣膜 远端尿道狭窄等病理性因素引起 2 尿液有关的症状血尿 hematuria 肉眼血尿 grosshematuria 1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿镜下血尿 microscopichematuria 通过显微镜查见者 一般认为离心尿每高倍视野中有3个以上红细胞有病理意义血尿轻重与疾病严重程度往往不成正比 有些食物及药物能使尿液呈红色 黄红色或褐色 如大黄 酚酞 利福平 四环素族 酚红 嘌呤类药物等有些药物能引起血尿 如环磷酰胺 别嘌呤醇 肝素及双香豆素等错误输血 严重伤心等引起的大量红细胞或组织破坏所致之血红蛋白或肌红蛋白尿由前尿道病变出血 血液自尿道口滴出所致之尿道滴血 并非血尿应注意与邻近器官出血混入尿中 根据出血部位与血尿出现阶段的不同 肉眼血尿可分为初始血尿 终末血尿和全血尿 初始血尿 initialhematuria 血尿见于排尿初期 提示出血部位在尿道或膀胱颈部终末血尿 terminalhematuria 血尿见于排尿终末 提示病变在后尿道 膀胱颈部或膀胱三角膀胱区全程血尿 totalhematuria 血尿见于尿液全程 提示病变在膀胱或其以上部位 血尿色泽因含血量 尿pH及出血部位而不同来自膀胱的血尿或尿呈碱性时 色泽较鲜艳 来自肾 输尿管的血尿或尿呈酸性时 色泽较暗来自膀胱之血尿可伴有大小不等血块 来自肾 输尿管之血尿可伴有蚯蚓状血块注意血尿同时伴有之症状 体征 血尿与活动的关系 血液色泽及血块形状和大小 对诊断和鉴别诊断有较大帮助 血尿诊断三步骤定性 是不是血尿 视诊 潜血 镜检定位 上尿路还是下尿路等定因 结石 肿瘤 结核等 临床上根据尿的颜色可分 红尿 多为血尿 血红蛋白呈洗肉水色黄尿 尿液浓缩 较轻的血尿 服用某些药物混浊尿 白尿 脓尿 乳糜尿 晶体尿 脓尿 pyuria 离心尿高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿气尿 pneumaturia 有气体随尿排出乳糜尿 chyluria 尿乳白色 含有乳糜 蛋白或血液晶体尿 crystalluria 尿中有有机或无机物质沉淀 结晶少尿或无尿 oliguriaoranuria 每日尿量少于400ml为少尿 少于100ml为无尿 尿道分泌物 urethraldischarge 血性分泌物提示尿道肿瘤 黄色 粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致 少量无色或白色稀薄分泌物多系由支原体 衣原体所致之非淋菌性尿道炎 慢性前列炎患者常在清晨排尿或大便后尿道口有少量粘稠分泌物 性功能症状勃起功能障碍 erectiledysfunction ED 阴茎勃起不足以完成满意性生活 早泄 prematureejaculation 性交时阴茎尚未插入阴道 正在进入或刚进入阴道不久即射精者 现又称射精过快血精 hematospermia 精液中含有血液 常为精囊炎肿块阴囊 会阴或腹部肿块有时为泌尿外科疾病之重要表现全身及消化道症状 恶心 呕吐 腹痛 发热 体重下降等亦可出现于沁尿外科疾病 但系非特异性表现 泌尿系症状与疾病的关系无痛性肉眼血尿 应首先考虑为泌尿系肿瘤尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 多系泌尿 男生殖感染所致活动后血尿 提示上尿路结石男性老年人夜间尿频及排尿困难 提示为良性前列腺增生尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状伴终末血尿应考虑结核 泌尿 男生殖系统外科检查体格检查包括全面系统的全身检查和腹 腰背 阴囊和会阴的局部检查1病人来诊时有尿臭味 提示有尿失禁 面色苍白为失血或肾功不全2肾检查 望 触 叩 听3输尿管检查 沿输尿管行径进行深部触诊 视有无触痛4膀胱检查 需与腹内或盆腔内其他肿块鉴别 腹部直肠或腹部直肠或腹部阴道双合诊 更有助于发现和鉴别肿块 应于膀胱排空后检查 5男生殖系统检查阴茎和尿道外口阴囊内容物检查 用双手检查睾丸 附睾丸及精索 注意大小 质地 形状及有无肿块 对所有较大的阴囊肿块均应作透照试验前列腺和精囊检查 取侧卧位 胸膝位 平卧位或站立弯腰体位作直肠指检 正常前列腺栗子大小 中等硬度 有弹性 能触及中间沟 表面光滑 精囊一般不能触及 实验室检查1 尿液检查 1 尿液收集 尿常规检查以新鲜尿液为宜 离心后沉渣涂片 RBC大于3个为镜下血尿 WBC大于5个为脓尿 尿培养以清洁中段尿为佳 女性亦可采用导尿标本 2 尿三杯试验 以最初10 15ml尿为第一杯 以排尿最后10ml为第三杯 中间部分为第二杯 3 尿细菌学检查1 Gram染色沉渣涂片检查2 尿结核菌检查3 尿培养及菌落计数 4 尿细胞学检查 urinarycytology 取新鲜尿液检查 5 膀胱肿瘤抗原 bladdertumorantigen BTA 测定尿中有无肿瘤相关抗原 阳性反应提示有上皮性肿瘤存在可能 2 肾功能检查 1 尿比重测定 2 血肌酐和血尿素氮测定 3 内生肌酐清除率 4 肾小球滤过率和有效肾血流量测定 通过ECT检查测得 为分侧肾功能试验 3 前列腺特异性抗原 prostate specificantigenPSA 由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生 是目前最常用的前列腺癌生物标记健康男性血清PSA 4ng ml 如 10ng ml应高度怀疑有前列腺癌可能 测定PSA密度 PSAD 及游离PSA fPSA 与PSA复合物 cPSA 或总PSA tPSA 的比值 对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别帮助 4 前列腺液检查5 精液检查检查前5天左右应无性交或手淫 常规精液检查包括量颜色 pH 稠度 精子状况及精浆生化测定 6 流式细胞仪 flowcytometry 检查 流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的高新技术 能快速 精确地定量分析细胞大小 形态 DNA含量 细胞表面标志 细胞内抗原和酶活性等 器械检查1 导尿检查 用于诊断 测定残余尿 注入造影剂 确定有无膀胱损伤 或治疗 解除尿潴留 引流等 以法制 F 为计量单位 以21F为例 其周每径21mm 直径为7mm 残余尿 residualurine 测定 正常0 10ml 60ml为手术指征2 尿道金属探条 首先选用18 20F探条3 尿道膀胱镜 urethrocystoscopy 检查及输尿管插管 catheterizationofureter 4 经尿道输尿管肾镜 ureteropyeloscopy 检查适用于原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性 造影显示输尿管充盈缺损等 亦可在直视下取石 碎石 切除或电灼肿瘤 取活体组织检查 5 尿流动力学 urodynamics 尿流动力学是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送 储存 排出尿液的功能 为排尿障碍原因分析 治疗方法选择及疗效评定提供客观依据 下尿路动力学检查 通过尿流动力测定仪 分别或同步测定尿流率 膀胱压力容积 压力 流率 尿道压力和肌电图 亦可与影像学同步检查 全面了解下尿路功能 6 前列腺细针穿刺活检 needlebiopsyoftheprostate 影像学诊断1 B型超声检查 已常规用于肾 肾上腺 膀胱 前列腺 精囊 阴茎和阴囊疾病应用多普勒超声仪可确定动 静脉走向 显示血管内血流情况超声检查不能提供细致的解剖结构变化 有时受骨骼 气体等的干扰而影响判断 2 X线检查 1 尿路平片 plainfilmofkidney ureter bladder KUB 2 排泄性尿路造影 excretoryurogram 在限制饮水12小时及肠道充分准备下 静脉注射有机碘造影剂20ml 分别于注射后5 15 30 45分摄片 肾功能良好者5分即显影 为分侧肾功能试验 造影前应作碘过敏试验 3 逆行肾盂造影 retrogradepyelography 4 经皮肾穿刺造影 5 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影 6 肾动脉造影 数字减影血管造影 DSA 能精确显示肾动脉血管 7 淋巴造影 经足背淋巴管注入碘油 显示腹股沟 盆腔 腹膜后淋巴管和淋巴结 8 精道造影 经输精管穿刺 切开或经尿道镜射精管插管造影 用以显示输精管 精囊及射精管 9 电子计算机X线体层扫描 CT CTU 检查方法 三种方法 常用于 对肾实质性和囊性疾病的鉴别诊断确定肾损伤范围和程度可为肾 膀胱 前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断提供可靠依据鉴别肾错构瘤和肾癌显示腹部和盆腔转移而增大之淋巴结 3 放射性核素检查 1 肾图 测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻 是一种半定量或定量的分侧肾功能试验 2 肾显像 分为静态和动态显像 通过显像清晰度 核素分布特征 显像和消退时间 显示肾形态 大小及有无占位病变等 3 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断有价值 4 阴囊显像及骨显像 4 磁共振成像 MRI 通过三个切面观察图像 组织分辨力更高 不需要造影剂 无放射损伤 通过不同参数 不同序列能提供组织的生化信息 亦能提供脏器血流灌注信息 空间分辨力以及有钙化病灶时的分辨力不如CT 磁共振血管成像 MRA 能较好地显示肾血管磁共振尿路成像 MRU 无需造影剂和插管而显示肾盏 肾盂 输尿管的结构和形态 是了解上尿路梗阻的无创检查 理想的影像诊断方法能提供最多的信息 而危险性小 费用少由于B型超声和CT应用的日趋广泛 一定程度上取代了一些创伤大的检查手段但对于小的肾上皮性肿瘤 B型超声 CT MRI的诊断正确性不如尿路造影DSA能精确显示肾动脉 MRA有更好的前景MRU是了解上尿路梗阻的无创手段 小结 男性生殖外科疾病的主要症状 尿频 尿急 尿痛 膀胱刺激症状 排尿困难 尿潴留 尿失禁 血尿 脓尿 乳糜尿 晶体尿 疼痛 肿块 尿道分泌