帕金森综合征的护理查房.ppt

护理查房 目录 病例介绍相关知识护理诊断护理措施 一 病例介绍 主诉 反复双上肢震颤8余年 加剧伴双下肢震颤1年 现病史 患者缘于8余年前无明显诱因出现双手震颤 呈持续性 可持笔写字 可持筷子吃饭 无头晕 头痛 无耳聋 耳鸣 恶心呕吐 颈部无明显疼痛 无双下肢踩棉花感 曾就诊于 龙岩第一医院 诊断 帕金森综合症 给予 多巴丝阱片 等药物口服治疗后 具体诊疗不详 上述症状反复 每次复发后症状加重 入院1年前 患者自觉上述症状加剧 伴双足震颤 就诊于 龙钢医院 予 多巴丝肼 吡贝地尔缓释片 盐酸普拉克索 治疗后 症状好转 而后就诊我科 住院期间予针灸 电针 头皮针 药物等治疗后 症状稍好转 现为进一步治疗 今在家属陪同下 遂诊我科 门诊拟 帕金森综合症 收住入院 辰下 双手持续性震颤 情绪激动症状稍加重 可持笔写字 可持筷子吃饭 无呛咳 双下肢轻微震颤 无视物模糊 无视物旋转 无头痛 头晕 神疲倦怠 无胸闷 胸痛 气紧 无耳聋 耳鸣 无恶心呕吐 腰部时感酸痛 无双下肢踩棉花感 行走稍不利 纳一般 夜寐差 小便频 大便尚调 患者自发病以来体重未见明显增减 既往史 平素体质一般 有 腰椎间盘综合征 病史 发现 前列腺增生症 病史1年余 曾于 龙岩市第二医院 行 经尿道膀胱颈前列腺等离子切开术后 术顺 术后仍夜尿频 有 神经源性膀胱 病史 否认 高血压病 糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急慢性肾病 等病史 否认 肺结核 痢疾 等传染病史 否认重大外伤史 手术史 输血史 中毒史 否认药物 食物及物品过敏史 预防接种史不详 个人史 出生生长于当地 生活居住条件尚可 有长期低头端坐姿势 否认疫区疫水涉足史 否认毒物放射性物质接触史 无烟酒等不良嗜好 否认性病及冶游史 婚育史 已婚已育 育有2女1男 其配偶及孩子均体健 家族史 父母亲已逝 死因不详 否认家族遗传病史及传染病史 体格检查 T 36 3 P 70次 分R 18次 分Bp 120 80mmHg 神志清楚 面容欠华 呼吸平顺 发育正常 营养一般 体形中等 对答切题 自动体位 查体合作 步行入院 舌淡 舌下脉络瘀紫 苔薄白 脉细弱 全身皮肤粘膜无黄染 无皮疹 出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 结膜无充血 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径约0 3cm 对光反射灵敏 耳鼻无异常分泌物 唇无紫绀 牙龈无红肿 伸舌居中 咽不红 双侧扁桃体无肿大 颈软 气管居中 甲状腺未及肿大 颈静脉无怒张 胸廓无畸形 双侧呼吸运动对称 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率70次 分 律尚齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹膨隆 无腹壁静脉曲张 未见胃肠蠕动波 腹肌软 无压痛 无反跳痛 麦氏点无压痛 肝脾肋下未及 莫菲氏征阴性 肝区无叩痛 肾区无叩痛 肛门及外生殖器未检 颈软 克氏征布氏征等脑膜刺激征阴性 巴氏征等病理征未引出 专科情况 神志清楚 呼吸平顺 听力正常 眼球活动正常 未见眼震 双侧面颊部对称 双侧鼻唇沟对称 面部感觉正常 伸舌居中 闭目难立征阴性 指鼻试验阳性 四肢肌力 肌张力 感觉正常 双侧肱二头肌 肱三头肌腱反射 桡骨膜反射对称存在 双侧膝腱反射 跟腱反射未引出 髌阵挛 踝阵挛阴性 霍夫曼征阴性 双侧巴氏征阴性 辅助检查 本院2016年9月 心电图示正常 抗 O 类风湿因子 凝血四项 血液分析均正常 生化全套 TBIL 28 7umol L DBIL 9 47umol L BIL 19 2umol L TG 3 28mmol L LDLC 1 45mmol L CK 403 5IU L HBDH 239 7IU L CysC 1 46mg L 余正常 血沉 18 9mm h 腰椎CT CT号 CT027975 报告 腰骶椎生理曲度存在 诸椎体缘骨质增生硬化 椎间隙明显变窄 横断面示L3 4 L4 5 L5 S1椎间盘后轻度突出约为4 5mm 轻度压迫硬膜囊 双侧侧隐窝变窄 硬膜外脂肪线部份消失 黄韧带未增厚 双侧小关节对称 所示椎体及附件未见明显骨质破坏 全胸片 X线号 X047555 报告 心肺未见明显活动性病变 初步诊断 中医诊断 颤病督脉阳虚夹瘀西医诊断 1 帕金森综合症2 腰椎间盘综合征3 前列腺增生术后4 神经源性膀胱5 高甘油三脂血症 二 相关知识 帕金森病 Parkinson sdisease PD 是一种常见的神经系统变性疾病 老年人多见 平均发病年龄为60岁左右 40岁以下起病的青年帕金森病较少见 帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺 dopamine DA 能神经元的变性死亡 由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病 导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚 遗传因素 环境因素 年龄老化 氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程 该病的主要临床表现 静止性震颤 动作迟缓及减少 肌强直 姿势步态障碍等为主要表现静止性震颤约70 的患者以震颤为首发症状 多始于一侧上肢远端 静止时出现或明显 随意运动时减轻或停止 精神紧张时加剧 入睡后消失 手部静止性震颤在行走时加重 典型的表现是频率为4 6Hz的 搓丸样 震颤 部分患者可合并姿势性震颤 患者典型的主诉为 我的一只手经常抖动 越是放着不动越抖得厉害 干活拿东西的时候反倒不抖了 遇到生人或激动的时候也抖得厉害 睡着了就不抖了 肌强直 检查者活动患者的肢体 颈部或躯干时可觉察到有明显的阻力 这种阻力的增加呈现各方向均匀一致的特点 类似弯曲软铅管的感觉 故称为 铅管样强直 患者合并有肢体震颤时 可在均匀阻力中出现断续停顿 如转动齿轮 故称 齿轮样强直 患者典型的主诉为 我的肢体发僵发硬 在疾病的早期 有时肌强直不易察觉到 此时可让患者主动活动一侧肢体 被动活动的患侧肢体肌张力会增加 运动迟缓及减少 运动迟缓指动作变慢 始动困难 主动运动丧失 患者的运动幅度会减少 尤其是重复运动时 根据受累部位的不同运动迟缓可表现在多个方面 面部表情动作减少 瞬目减少称为面具脸 说话声音单调低沉 吐字欠清 写字可变慢变小 称为 小写征 洗漱 穿衣和其他精细动作可变的笨拙 不灵活 行走的速度变慢 常曳行 手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失 步距变小 因不能主动吞咽至唾液不能咽下而出现流涎 夜间可出现翻身困难 在疾病的早期 患者常常将运动迟缓误认为是无力 且常因一侧肢体的酸胀无力而误诊为脑血管疾病或颈椎病 因此 当患者缓慢出现一侧肢体的无力 且伴有肌张力的增高时应警惕帕金森病的可能 早期患者的典型主诉为 我最近发现自己的右手 或左手 不得劲 不如以前利落 写字不像以前那么漂亮了 打鸡蛋的时候觉得右手不听使唤 不如另一只手灵活 走路的时候觉得右腿 或左腿 发沉 似乎有点拖拉 姿势步态障碍姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现 患者不易维持身体的平衡 稍不平整的路面即有可能跌倒 患者典型的主诉为 我很怕自己一个人走路 别人稍一碰我或路上有个小石子都能把我绊倒 最近我摔了好几次了 以至于我现在走路很小心 姿势反射可通过后拉试验来检测 检查者站在患者的背后 嘱患者做好准备后牵拉其双肩 正常人能在后退一步之内恢复正常直立 而姿势反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人搀扶才能直立 PD患者行走时常常会越走越快 不易至步 称为慌张步态 患者典型的主诉为 我经常越走越快 止不住步 晚期帕金森病患者可出现冻结现象 表现为行走时突然出现短暂的不能迈步 双足似乎粘在地上 须停顿数秒钟后才能再继续前行或无法再次启动 冻结现象常见于开始行走时 始动困难 转身 接近目标时 或担心不能越过已知的障碍物时 如穿过旋转门 患者典型的主诉为 起身刚要走路时常要停顿几秒才能走的起来 有时候走着走着突然就迈不开步了 尤其是在转弯或是看见前面有东西挡着路的时候 常用治疗药物1 抗胆碱能药物 主要是通过抑制脑内乙酰胆碱的活性 相应提高多巴胺效应 临床常用的是盐酸苯海索 此外有开马君 苯甲托品 东莨菪碱等 主要适用于震颤明显且年龄较轻的患者 老年患者慎用 狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用 2 金刚烷胺 可促进多巴胺在神经末梢的合成和释放 阻止其重吸收 对少动 僵直 震颤均有轻度改善作用 对异动症可能有效 3 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 通过不可逆地抑制脑内MAO B 阻断多巴胺的降解 相对增加多巴胺含量而达到治疗的目的 它可能具有神经保护作用 因此原则上推荐早期使用 MAO B抑制剂包括司来吉兰和雷沙吉兰 晚上使用易引起失眠 故建议早 中服用 胃溃疡者慎用 禁与5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 合用 4 DR激动剂 可直接刺激多巴胺受体而发挥作用 目前临床常用的是非麦角类DR激动剂 适用于早期帕金森病患者 也可与复方左旋多巴联用治疗中晚期患者 激动剂均应从小剂量开始 逐渐加量 非麦角类DR激动剂有普拉克索 罗匹尼罗 吡贝地尔 罗替戈汀和阿朴吗啡 5 复方左旋多巴 包括左旋多巴 苄丝肼和左旋多巴 卡比多巴 左旋多巴是多巴胺的前体 外周补充的左旋多巴可通过血脑屏障 在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺 从而发挥替代治疗的作用 用药应从小剂量开始 逐渐缓慢增加剂量直至获较满意疗效 不求全效 剂量增加不宜过快 用量不宜过大 餐前lh或餐后1个半小时服药 老年患者可尽早使用 年龄小于65岁 尤其是青年帕金森病患者应首选单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂 三 护理诊断 1 躯体活动障碍 与黑质病变 锥体外系功能障碍所致震颤 肌强直 体位不稳有关2 长期自尊低下 与震颤 面强直等身体形象改变 生活依赖他人有关3 知识缺乏 与缺乏本病相关知识及药物治疗知识4 潜在并发症 外伤 压疮 感染 便秘等 四 护理措施 一 注意膳食和营养本病主要见于老年人 胃肠功能多有减退 还可合并胃肠蠕动乏力 痉挛 便秘等症 此外 本病肌张力明显增高 肢体震颤 能量消耗相对增加 还有些病人存在不同程度的痴呆 食欲减退 不知饥饱等 故在病人的营养方面应注意调理 首先可根据病人的年龄 活动量给予足够的总热量 膳食中注意满足糖 蛋白质的充分供应 以植物油为主 少进动物脂肪 适量进食海鲜类 能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸 有利于防止动脉粥样硬化 多次新鲜蔬菜和水果 能够提供多种维生素 并能促进肠蠕动 防治大便秘结 患者出汗多 应注意补充水分 二 给予众多指导和帮助本病早期 病人运动功能无障碍 能坚持一定的劳动 应指导病人尽量参与各种形式的活动发生一定程度的障碍 生活自理能力显著降低 此时应注意病人活动中的安全问题 走路时持拐杖助行 若病人入厕下蹲及起立困难时 可置高凳坐位排便 若病人动作笨拙 常多失误 餐时中谨防烧 烫伤等事故发生 端碗 持筷有困难者 为其准备金属餐具 无法进食者 需有人喂汤饭 穿脱衣服 扣纽扣 结腰带 鞋带有困难者 均需给予帮助 穿着应选择容易穿脱的拉链衣服及开襟在前 不必套头的衣服 拉链与纽扣可用尼龙粘链代替 尽量穿不用系鞋带的鞋子 不要用橡胶或生胶底的鞋子 因为鞋子抓地时 可能会使患者向前倾倒 三 加强肢体功能锻炼本病早期应坚持一定的体力活动 主动进行肢体功能锻炼 四肢各关节做最大范围的屈伸 旋转等活动 以预防肢体挛缩 关节僵直的发生 晚期病人作被动肢体活动和肌肉 关节的按摩 以促进肢体的血液循环 四 预防并发症本病老年患者常有免疫功能低下 对环境适应能力差 宜注意居室的温度 湿度 通风及采光等 根据季节 气候 天气等情况增减衣服 决定室外活动的方式 强度 以上措施均能有效地预防感冒 晚期的卧床病人要按时翻身 做好皮肤护理 以防止尿便浸渍和褥疮的发生 被动活动肢体 加强肌肉 关节按摩 对防止和延缓骨关节的并发症有意义 结合口腔护理 翻身 叩背 以预防吸入性肺炎和坠积性肺炎 翻身时 应注意有无皮肤压伤 并防止皮肤擦伤 五 严密观察病情变化 观察药物效果及副反应注意左旋多巴应用过程中的 开 关现象 和 剂末现象 对药物的更换及剂量的调整提供临床依据 六 饮食注意事项1 多吃谷类和蔬菜瓜果通常每天吃300 500克的谷类食物 如米 面 杂粮等 从谷类中主要能得到碳水化合物 蛋白质 膳食纤维和维生素B等营养 并能获取身体所需的能量 每天大约吃蔬300克的蔬菜或瓜类 1 2只中等大小的水果 从中获得维生素A B C 多种矿物质和膳食纤维 2 经常适量吃奶类和豆类奶类含丰富的钙质 钙是骨胳构成的重要元素 因此对于容易发生骨质疏和骨折的老年帕金森氏病患者来说 每天喝1杯牛奶或酸奶是补充身体钙质的极好方法 但是由于牛奶中的蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响作用 为了避免影响白天的用药效果 建议喝牛奶安排在晚上睡前 据研究报导 蚕豆 尤其是蚕豆荚 中含天然的左旋多巴 在帕金森氏病患者的饮食中加入蚕豆 能使患者体内左旋多巴和甲基多巴肼复合药物 如息宁 的释放时间从通常的2小时延长至5小时 蚕豆的这种功能可能对帕金森病的治疗有所帮助 但仍需作进一步的实验证明 3 限量吃肉类由于食物蛋白质中一些氨基酸成分会影响左旋多巴药物进入脑部起作用 因此需限制蛋白质的摄入 每天摄入大约50克的肉类 选择精瘦的畜肉 禽肉或鱼肉 1只鸡蛋所含的蛋白质相当于25克精瘦肉类 肉类食物可以分配在早 晚或午 晚餐中 但是对于一些患者 为了使白天的药效更佳 也可以尝试一天中只在晚餐安排蛋白质丰富食物 尽量不吃肥肉 荤