无创呼吸机2008

汪冬梅,SMARTAIR Ventilator无创 通 气（2016集成版）,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲 式、茄克衫式等）间歇腹部加 压通气正压通气 经鼻(面)罩 容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,机械通气,无创,有创,概 述,容量控制 压力控制 压力支持通气 等,经鼻(面)罩无创正压通气, 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气, 机械通气 呼吸机-气道口-肺泡之间 压力差，提供肺泡通气的动力 和 提供氧 增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失 衡，防 治多 脏器功能损害；呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持。,基本概念,早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近年来广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭 NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用 给予患者呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件,无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV）,适应症1、COPD急性恶化时的急性II型呼衰PH7.52、因心源性肺水肿所致的急性呼吸衰竭CPAP-NIPPV3、胸廓畸形或神经肌肉病变所致的急性高碳酸血症呼吸衰竭4、失代偿性梗阻型睡眠呼吸暂停患者NIPPV比CPAP更适宜5、充分镇痛和氧疗的胸部创伤者，可用CPAP，不可用NIPPV6、免疫功能不全病人的急性呼吸衰竭7、ARDS者NIPPV-有创通气8、手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿9、氧疗效果不佳的肺炎， CPAP-NIPPV-有创通气10、促进COPD病人的脱机,禁忌 或不宜指证,1、心跳呼吸骤停者2、非呼吸器官衰竭,如GCS 90%7、2小时内复查，动脉血气8、病人习惯了NIPPV后用皮带固定面罩9、 对急性肺水肿的病人EPAP可能需要增加; 10、出现NIPPV禁忌症,如意识的改变,呕吐.可以考虑转化到有创,操作流程：,监护事项,鼻/面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗呼出气潮气量气道分泌物神志，呼吸频率，血压，心率血气，氧饱和度胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致腹部膨胀，面部皮肤鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,通气效果判断,1、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失 PEEPi需更大胸腔内负压，吸气功耗大 NIPPV中EPAP的作用会减少患者吸气功耗 辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平2、呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，胸廓起伏？可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善血气结果或呼吸衰竭体症改善不明显可能是因为面罩周围严重的漏气FiO2, IPAP 或 EPAP不适当分泌物过多难以清除可能需要插管和机械通气,中 断 标 准 1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后 神志无改善,撤 机 逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管 面罩吸氧 部分病人不需持续治疗,治疗护理注意事项,一、患者适应证选择二、 与患者的交流内容1）NIPPV的必要性，即作用是什么。2）行NIPPV相关问题，如口/鼻面罩可能使面部有不适感；使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀；使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）开始阶段尽可能长时间连续行NIPPV，但不能影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。三、 帮助患者适应1）患者取半卧位，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩，避免头带张力过高，头带下可插入1或2个手指,治疗护理注意事项,四、使用无创正压通气达不到治疗效果或无效时，注意病情是否加重，机器使用参数调节是否合理。及时根据病人病情进行参数调节，治疗达到满意效果五、 结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定标准就是：尽量使病人耐受六、呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利，设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，不可低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量七、通气过程对病人咽鼓管耳膜冲击，可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性,八、给氧量以保持SpO290%为目标确定给氧量。九、对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂，但对COPD患者原则上禁用十、鼻罩和口/鼻面罩内的容量约为100-300ml，属死腔空间，可造成重复呼吸。通常，鼻罩和口/鼻面罩上有带塞子的漏气孔，打开后可将重复呼吸效应降至极低的水平,治疗护理注意事项,临床应用举例,COPD,PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2 急性期 6.5 2.5cmH2O PaCO275mmHg可进行治疗压力调定 EPAP=24cmH2O IPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O 可以6h/d间断治疗 有充血性心力衰竭或肺炎者 IPAP2025cmH2O 反应差者需插管,SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效,各种疾病应用总结,【1】无创正压通气的临