鼻部炎性疾病新视点王广科

王广科 河 南 省 人 民 医 院,鼻部炎性疾病新视点,病例报告谈体会和认识,既往有脑梗塞病史，已服用阿司匹林2年，停用一周，考虑到术中可能出血多，术前全身给予抗生素、强的松、局部鼻用激素4天，术中开放了筛、上颌窦，切除鼻息肉，可术中出血比较少。术后一周只用鼻用激素，术后3周鼻内镜复查已基本上皮化。（视频1）,病例一：韩某，男，80岁，慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧）,术前未用药，术中开放双侧上颌窦、筛窦，出血比术前用药者多。术后一周只应用鼻用激素，术后4周鼻内镜复查，术腔已上皮化。（视频2）,病例二：董某，男，38岁，慢性鼻窦炎（双侧）,病例三：宁某，女，44岁，慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧）,既往有3次鼻息肉手术史，有哮喘病史，经围手术期规范化治疗，术后5周术腔上皮化，术后18个月再次鼻内镜复查未见息肉复发。,病例四：刘某，男，40岁，慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧）,既往有糖尿病史，术中开放双侧额、筛、上颌窦，切除鼻息肉。术后5周复查，右侧术腔水肿，有囊泡，原因是术后3周停用药物治疗。 （视频4）,病例五：马某，女，76岁，真菌性上颌窦炎（左）,术中开放左上颌窦，彻底清除窦腔内病变，术后3周鼻内镜复查术腔已上皮化。 （视频5）,病例六：宋某，女，68岁，上颌窦囊肿（右）术中行右上颌窦开放及囊肿切除术，因中鼻甲肥大，同时做了中鼻甲成形，术后1周鼻内镜复查时中鼻甲下端有血痂附着不易去除，等术后3周再次复查血痂已游离，且术腔已基本上皮化。 （视频6）,病例七：张某，男，36岁，慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧）鼻中隔偏曲行双侧全组鼻窦开放、鼻息肉切除、鼻中隔偏曲矫正术，术中发现鼻中隔穿孔，当时放置软骨片修补，术后1周、1个月复查均未见穿孔。 （视频7）,病例八：丁某，女，44岁，慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧）,既往有3次鼻息肉手术史，术中行双侧全组鼻窦开放、鼻息肉切除。术后6个月鼻内镜复查，术腔仍水肿，伴炎性组织增生，有粘脓，经久不愈。,体会及认识一、重视术前药物治疗的重要性。术前进行710d药物治疗的主要目标是通过抗感染、抗炎、抗水肿以减少术中出血。而出血导致视野不清是鼻内镜手术中最大的麻烦：、。,二、术中应遵循以下原则结构重建 鼻腔通畅切除病变 鼻道通畅通畅引流 窦口通畅改善通气 嗅裂通畅 粘膜保留 后鼻孔通畅 结构功能症状（韩德民）,手术的核心内容,1、黏膜保留：切钳、切割器2、开放窦口时尽量保持上颌窦、蝶窦自然 口下缘完整性3、进一步微创化是鼻部炎性疾病内镜手术 未来发展的趋势：球囊扩张术,三、鼻内镜手术只为CRS良性转归创造了良好的条件，必须采取综合治疗（术前规范治疗、鼻内镜手术、术后定期随诊和清理、术后规范用药）才能治愈CRS。,四、A类推荐的药物： 鼻内糖皮质激素 长期小剂量大环内酯类药物,1、鼻内激素已作为治疗鼻-鼻窦炎的一线用药，在炎症的各个环节都能发挥重要作用，已达成共识。,2、大环内酯类药物临床应用一直没有得到广泛重视。 原因：（1）二代头孢和阿莫西林+克拉维酸为主体（2）制度规定：抗生素的时间小于1个月,明确的概念,（1）CRS病因是炎症机制，而不是感染。（2）CRS治疗目标是抗炎而不是抗感染。（3）大环内酯类药物是作为抗炎药物使用， 而不完全是抗菌。,抗炎机制,（1）直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性 物质。（2）破坏和抑制细菌生物膜的生成。,十四元环代表药物,红霉素、罗红霉素、克拉霉素理由：生物利用度好，半衰期适中，对胃肠道刺激 小，肝脏解毒量小，患者耐受性好，可长期 使用。而十五元环（阿奇霉素）、十六元环 （麦迪霉素）由于药代动力学差异，半衰期太 长容易引起体内蓄积造成不良反应的增加，不 易长期使用。,五、鼻息肉手术后复发的预防1、手术彻底是前提：尤其是上颌窦、蝶窦后鼻孔息 肉2、鼻用激素3、口服激素4、大剂量糖皮质激素局部填塞5、中鼻甲切除术？（marchioni报道）,六、难治性鼻-鼻窦炎定义：经过系统药物和手术治疗，症状仍未 缓解，表现为鼻塞、流涕及头面部胀 痛反复发作；术腔水肿、囊泡、息肉 形成，粘性分泌物积存，迁延不愈。,Lund教授对鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎的效果统计：,91%效果好63%非常好28%比较好9 %不太好,原因：遗传、免疫、感染、骨炎、真菌、细菌生物膜、系统性疾病、反流性咽喉炎、环境及心理因素、不合理药物和手术治疗等。,