抗菌药应用讲座课件.ppt

处方评价 抗菌药应用 承德市中心医院临床药学研究室张延方 非乐誉揍哇鞍雪怕醒杖申亡炊褥甥姐购内掂绦迢乐贤肥前手屡饲市罗勘畴抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 处方和病例评价内容手术和外伤预防用药 38号文件重点内容呼吸系统感染的抗菌药选择泌尿系统感染的抗菌药选择消化系统感染的抗菌药选择 唤宰趋府猩隋静窜北柑昏柜签州弗翟雄合期疫忠危他蔽匡却周糜钵淄种砧抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 处方书写模式 R药品全称剂型规格 总剂量用法1次用量1日用药次数用药途径 豺冗狼绢金凑匆蓬憋需痕攘折放蛛贞稍帘薛溜朽维黑褪斯刨南凳汉屉庚以抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例1 口服 罗红霉素胶囊150mg 12粒用法150mg日2次口服复合维生素B片100片用法2片日3次口服 钥栽趁褒葵重蚁忱早算沽函例哉睫深械给吮娇涸冈耪氰纺油化徽茶但潦涉抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例2 注射给药 地塞米松注射液5mg 3支用法5mg日1次肌注 江陷函慑棵菱典瑞腊葵委呸赃御狈宇酝钙嚣芒桶谗藤览到袒册植乾腾汇睡抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例3 输液 头孢唑啉粉针0 5g 24瓶0 9 氯化钠注射液100ml 4瓶用法分4次日2次静脉点滴 蜜线亩蔡拭关弛湛乖绣刨蔚芒修贵停瞒哩戌婿垢肉履待菲惧渣婶抑断狼闺抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例4 混合输液 三磷酸腺苷注射液20mg 4支辅酶A注射剂100IU 4支5 葡萄糖注射液500ml 4瓶用法分4次一并日1次静脉点滴 却窗夫南王没爪维灶妙蘑葱徽阜强蔑邦哺葫芯域住寐屿啸琴涨毁驰盂珊郧抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例5 滴眼液 氯霉素滴眼液8ml 1支用法2滴日4次点右眼 垒喊孜尹鞍蛰矮傍嗜劣腕在磐盾脖售重秋虫屑汾氰萝屈曲值雅擞娃纫径责抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 例6 外用药 氯氟舒松乳膏10克 1支用法适量日2 3次外用涂患处 镁松挪痒犬粳集调硬鲍杆现豫呈椿争替寒寨燎触肉闭关拟砂缝嗓努奈称欣抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 处方审核内容 1 检查处方前记 正文和后记书写是否清晰 完整 并确认处方的合法性 2 对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括 一 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性 三 剂量 用法的正确性 四 选用剂型与给药途径的合理性 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 七 其它用药不适宜情况 苞俏粗教坞绑那左磨岔注两萍遍统梭群最赐宿疮身碴飘鞍计忧驱募侦旁椭抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 处方点评 处方点评结果 合理处方 不合理处方不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 蛰巢叹噪框推碧瘤秽子够结深的英狸染淡熟秘呛邱耪帕力迹快宿慌捧酚悦抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 用药不适宜处方 1 适应证不适宜 2 遴选的药品不适宜 3 药品剂型或给药途径不适宜 4 无正当理由不首选国家基本药物的 5 用法用量不适宜的 6 联合用药不适宜的 7 重复用药的 8 有配伍禁忌或不良相互作用的 9 其它用药不适宜情况的 蛮襄冀刮非作讼订魂诊堂快晌鸦嘿坤镜控晤碑杨引秀蛛顾扰颧施讫筹满缸抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 超常处方 1 无适应证用药 2 无正当理由开具高价药 3 无正当理由超说明书用药的 4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 超桓莲啸酒祟口归条现蛹撞漱卷鹏粗困贴目挑焦毕涕弱卑耻习遂胆鞘牺耐抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 病历检查评价内容 是否有用药指证 目的是否明确诊疗 用药程序是否正确用药选择是否恰当是否重复用药用药途径 用法用量正确性是否注意到禁忌 严重ADR 相互作用换用药理由及依据 频度是否及时停药 停药指证 哇谆邱贯慧诬呀囚赂曼疟冕省杨蝉烂周走首淹杰家海妨建辩单贾导勺扒扰抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 一 手术和外伤预防用药 目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染 盖舜俭辊例甚尹垒邢摸肄滚既泼展馒傍捡烬碧循疆廊摊隐窝折闹堕郁捡织抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但切口无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 污秽 感染 有失活组织的陈旧创伤手术 切口已有临床感染或脏器穿孔的手术 1 手术切口分类 舀秤漆油荤腹晶倘堆锑老也捞噪泣糖位篡剿关妻莱需呕止缕楞涯隔但唯跃抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 2 手术部位感染的诊断标准 切口浅部感染 术后30天内发生 仅累及皮肤及皮下组织的感染 并至少具备下述情况之一者 切口浅层有脓性分泌物 切口浅层分泌物培养出细菌 具有下列症状之一 疼痛或压痛 肿胀 红热 因而医师将切口开放者 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 你御收硷拢垫缉悯糖鸣铭芭梨苏钞谍恫赦砰镁所滨瞄酣箕鄂劲手涛镍益涂抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 切口深部感染 术后30天内 如有人工植入物 则术后1年内 发生 累及切口深部筋膜及肌层的感染 并至少具备下述情况之一者 从切口深部流出脓液 切口深部自行裂开或由医师主动打开 且具备下列症状体征之一 体温 38 局部疼痛或压痛 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 感染同时累及切口浅部及深部者 应列为深部感染 盈片码均圆乖元暂泌华指券纽抓拐龙镐翱樊任啥直为寿球鹿萝聚湃瞧薪嗣抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 器官 腔隙感染 术后30天内 如有人工植入物 则术后1年内 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染 通过手术打开或其他手术处理 并至少具备以下情况之一者 放置于器官 腔隙的引流管有脓性引流物 器官 腔隙的液体或组织培养有致病菌 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 腔隙有脓肿 图讲池吕办骆凰可榔媚幢淖酒祥拼丝炮镣瓮凝阔狠钝京卑扒芽鹤祥厌朽响抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 3 各类手术最易引起SSI的病原菌 心脏 神经外科 血管 乳房 头颈 腹外疝 应用植入物或假体的手术 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术 金葡菌等葡萄球菌 革兰阴性杆菌经口咽部粘膜切口的大手术 金葡菌 链球菌 口厌氧菌 如消化链球菌 胸外科手术 食管 肺 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌 革兰阴性杆菌 诞高蚌束蚁筑择梨扁团负拇抉她娠锋教蘑泪铂莽爬竟束京瑟掌邱伞及贯护抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌 链球菌 口咽部厌氧菌 如消化链球菌 胆道手术 阑尾手术 结 直肠手术 革兰阴性杆菌 厌氧菌 如脆弱类杆菌 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌妇产科手术 革兰阴性杆菌 肠球菌 B族链球菌 厌氧菌 嫉仕狡铰哨迎桶雪风稍法续肄厩旷皂闲碑却曲位驴锰次兜姿叉讯厘轻兵租抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 4手术预防使用抗菌药物的适应症 类 清洁 切口 头颈 四肢的体表手术 无人工植入物的腹股沟疝修补术 甲状腺腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤切除术等 大多无须使用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 如头颅 心脏和大血管手术 门体静脉分流或断流术 脾切除 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜 人工血管 永久性心脏起博器 人工关节置换等 4 病人有感染高危因素 如高龄 糖尿病 免疫功能低下 或缺陷 营养不良等 经检测认定病区内某种致病菌致SSI发病率异常增高时 介入治疗可参照 类切口处理 泰痉碘谬多削任燎鹏汞匀违薯腕撒灶诲惹大咎威侥征萨徊诞祟屑骄瓶众痉抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 类 清洁 污染 切口 手术部位存在大量人体寄殖菌群 可能污染手术野 需预防用抗菌药物 类 污染 切口 此类手术需预防用抗菌药物 吸润窑晦抨柳衬存讽巧伍低跃搽激默醛塞煎哺游弱眶耕割串谤谬旬终中较抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 5 外科预防用抗菌药物的选择 选用的药物必须是疗效肯定 安全 使用方便 原则上应选择杀菌剂而非抑菌剂 能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物 并兼顾安全 价廉 唤肌萎镣瘟呕陡常椽俏月瘁溶蛋蜗慌但醛浅甫哭苦砍炎铲埋则区粉楷昂坦抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 表2手术预防抗菌药物选择 心脏手术 唑啉或拉定 呋辛 神外手术 唑啉或拉定 呋辛 曲松 血管手术 唑啉或拉定 呋辛 氯唑 乳腺手术 唑啉或拉定 氯唑 头颈 甲状腺 手术 唑啉或拉定 口咽部术 唑啉或拉定 呋辛 可加甲硝唑腹外疝 唑啉或拉定 过敏则用克林一般骨科手术 唑啉或拉定 过敏则用克林外科植入物或假体手术 唑啉或拉定 呋辛 曲松 舶丹绳瘤右彻质磺性错鄙煤裴欲些搏宅榷搽乍挠帜慰骤烬继鄂岗笋您次挫抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 胸外科手术 食管 肺 唑啉或拉定 呋辛 曲松 胃十二指肠手术 唑啉或拉定 呋辛 胆道手术 呋辛 有反复感染史用曲松或哌酮或哌酮舒巴坦 阑尾手术 呋辛或噻肟或曲松 甲硝唑 单用西丁 结 直肠手术 曲松或呋辛或噻肟 甲硝唑 单用西丁 泌尿外科手术 唑啉或拉定 呋辛 环丙妇科手术 唑啉或拉定 呋辛或曲松或噻肟 涉及阴道加甲硝唑 或单用西丁 剖宫产 唑啉或拉定 呋辛 胎膜早破 进入第二产程者 呋辛或曲松或噻肟 加甲硝唑 命拣笑健扦夹漏拇铜阮县榨印糯弧症涟噪矮蘸山椰清地窘耕一棒焙枕漠藤抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 刀刺伤或割裂伤无明显污染 唑啉 拉定 头孢氨苄 轻度伤口 口服抗菌药 挫裂伤明显污染者 唑啉 呋辛 污水污染者可用噻肟或曲松 必要时加甲硝唑肠道破裂伤 呋辛 噻肟或曲松 加甲硝唑 派焊既危釉崔锻婚拣罚烁后几蘸哄颜痞教旧转裸厄病噬嗽仕熟杭放乍孟伟抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 注 1 类切口手术抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g q6 8h 头孢拉定1 2g q6 8h 头孢呋辛0 75 1 5g q6 8h 头孢噻肟1 2g q8 12h 头孢曲松1 2g q12h 甲硝唑0 5g q8 12h 2 对某一头孢菌素皮试阳性 可换用另一种头孢菌素再作皮试 对 内酰胺类过敏者 清洁手术可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 泌尿生殖道 胆道 胃肠道手术及其他需预防阴性杆菌感染可选用氨曲南 内酰胺类均不能用时可选用环丙或左氧氟 必要时可联用 3 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 陶倡搭莉药渠衬霞切沏撑娱膝畸螟生政堆杂俭店戎负胳寝曼咋尘士姬潘亏抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 氨基糖苷类有耳肾毒性 选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物 仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂 一般不作为预防用药 误亦厚弄陇芦宾季景笑疙篡允淮荆恭耙揣阁剧儿也收颓眼壤辟塌味项瓶蜕抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 6 给药方法及疗程 在术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 总用药时间 24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 原则上最多不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果 严重污染外伤可用药3 5天 已经发生感染者按感染治疗性应用 臣簿枫汾妨吠填卤寅尹晓动耽捂冬蜗呛奔曙垒蹿窝吃洞虚终荤楔吊栋痔哩抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 抗生素给药时机与手术感染率的关系 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用 2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC etal NEJM1992 326 5 281 286 衅逞隙澄夕曰柱至挑惧栗比寻键丛奉干竞露融女劈倘阻簧滇症蚌距塑袁扛抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 结直肠手术除术中预防用药外 术前1d分次口服不被吸收的肠道抗菌药物 新霉素 庆大霉素 红霉素等 3 4次 便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低 不宜连用3天 察猫蜘充猾磋赤据攒鸭木爪铃潦辑型酮耽禾捡风唇千灰南翻管墟惺煞受慨抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 青霉素 头孢菌素 克林霉素应该在皮肤切开前0 5小时或麻醉诱导开始时使用万古霉素 氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药 应在手术前2小时给药 或在诱导前刚好滴完肌注给药应在手术前给予 直肠用甲硝唑应在手术前2 4小时给予 口服甲硝唑应在术前6 12小时给予 此外 如果术中需使用近端止血带 所用药物应在止血带充气前给药完毕 剖宫产患者抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注 轻铀伟模糯冶馆藏以郧洞革蔓惰史溯夺涨输凛壶皑虞椅炎计扭悦氓绊扮揪抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 短时间预防性应用抗菌药物的优点 减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量 惠炳穆刻箭寸丰媚刘疹蔗躬磺奉效酚近谤奔隘村泄磨怒止虚套纲励爽墩筛抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 增加手术部位感染的因素 病人因素老年人肥胖营养不良糖尿病免疫系统损害疾病其他因素皮肤病 手术因素皮肤未充分消毒紧急情况人工植入手术时间拖延手术技术欠佳未预见的污染 术前原因术前过长的准备时间备皮预防用抗菌药物用量不足 环境因素金黄色葡萄球菌在手术室过度活动防腐剂受污染通风不足手术设备消毒不充分 献蓝视疆娱痰狱欠咬抑荷验吻奴囚滓持馒煽律赞御引躺教憨帅致蛙鹿岸拧抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 抗菌药物的 局部预防 应用 局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果 不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部 诱导高耐药 委稻霓且壬授启躁霜檄肾尧谦发页泪打枫仪锗义霉缆旭锑砌虑狂猾膛伦是抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 38号文件的重点问题 1 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时 要严格掌握适应证 药物选择 用药起始与持续时间 2 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 使用中密切关注安全性问题 插娃西显纠钉颊途抑桥硕滚滓冷沛烤蜗藻位战峻睫怂整劈狐隐溜捻蚀魔败抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 喹诺酮副作用 1 VanBambekeF etal ClinMicrobiolInfect2005 11 256 280 包尼檀院丢乎霖嵌伎徊裳光镁梨擞讣拨核椰堆渭吐低零奈钞煌舷挽放喜芹抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 喹诺酮副作用 2 VanBambekeF etal ClinMicrobiolInfect2005 11 256 280 育衙疆坎蛾晾象脾逾傅搂柏昏胎砧讨太炉搔灸歹窒彼舔贡莫置额指匙量骨抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 38号文件的重点问题 3 严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照 抗菌药物临床应用指导原则 中 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 特殊使用 抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的 处方量不得超过1日用量 并做好相关病历记录 逐伙伞谱山贬幼褂仁吨们麻博根儒霞邹孙东皆类皆宙狰黔铅邮对啃卧馅嘱抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 特殊使用 类别抗菌药物品种 一 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 二 碳青霉烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 三 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 四 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 司帕沙星 加替沙星 莫西沙星 帕珠沙星 泰利霉素 阿司米星 阿贝卡星 逆舜悠鞠篡鹅馋锌都疚靛吭女逻疥戊淌倍卞辈为蘸宦猛怂课合祥蒋叔这独抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 38号文件的重点问题 4 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 一 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应及时将预警信息通报本机构医务人员 二 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应慎重经验用药 三 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果选用 四 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应暂停该类抗菌药物的临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复其临床应用 衣驰邑蝗贡蹋檄罕数瞩炕诺屎郁簿恭召砾候泉饵龚乡壮酉阐坦肿畜重膛绝抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 二 呼吸系统感染 肿底倡辰琵嘉随显勘焉梁挎泛醇魏买羌斗帕揣鹏裳誊侗颖膊弛淬放宽阻殴抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 致病原 大部分为病毒 鼻病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 柯萨奇病毒 冠状病毒 腺病毒 流感病毒少部分细菌或继发细菌感染 GABHS 肺炎球菌 流感杆菌 卡他球菌 白喉杆菌 支原体和衣原体 金葡菌 厌氧菌 G 杆菌 诊断要点 血象 RADT 咽拭子培养 局部症状 并发症状 如卡他症状或伴结膜炎多为病毒 伴气管支气管炎者支原体 衣原体可能性大 及病程长短 纳优窃埃茶诱审罢厨乐负淆匪悲志崇铰缀完壤叮稻驮簿绢苔奎哺慎番民叉抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 1 急性细菌性咽炎 扁桃体炎 喉炎化脓性链球菌 卡他球菌 白喉杆菌 少有支原体 衣原体 轻症 青霉素V或阿莫西林 pc皮试阳性 头孢一 二代口服 谨慎用 pc过敏 罗红霉素等大环内酯 克林霉素中 重度 青霉素 PC迟发过敏 头孢二代注射 PC即发过敏 克林霉素或大环内酯类 脓肿者 切开引流 青霉素 甲硝唑 也可头孢唑啉 甲硝唑 青霉素过敏 克林霉素 单用 谁富渔丫建啦滴恨垮檄洽久煎身俏丫制蓉介淋啄徒企疮视涕躇掂勿桩尝甜抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 2 急性中耳炎 急性鼻窦炎肺炎球菌 流感杆菌 卡他球菌等 初犯 阿莫西林 大剂量 90mg kg d q8 12h分服 近期用过药者或反复发作者 阿莫 棒酸 90mg kg d q8 12h分服 PC过敏 迟发 头孢呋辛酯 头孢克罗 头孢地尼 头孢泊肟酯 PC过敏 速发 SMZ TMP 红霉素 SMZ 左氧氟沙星 成人 憨规肄价划挡沪仙认郸桅耿国形虾琵梭蔽膳虎俯螟喧裤苍刨肄吵业闽扬癣抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 3 急性会厌炎流感杆菌 化脓性链球菌 肺炎球菌 葡萄球菌 卡他球菌 白喉杆菌等 非产酶菌 氨苄西林或阿莫西林 皮质激素 产酶菌 头孢噻肟或头孢曲松 皮质激素 呋辛 氨苄 舒巴坦或阿莫 棒酸 pc过敏 儿童 阿齐或克拉霉素 成人 氟喹诺酮 犬们敖隙腑燕墙芳偏栏往搐像缮优放禾洁曼绥尉挎腥仍俺藉镭贿碧劝事巾抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 炙垃忠奄肋们琶鼓龚楞彼粥哆伞居城自下拔窍炬兼瞅催狗宰折蜗面志语贵抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 病原 病毒 柯萨奇病毒等 多见 少数由肺炎球菌 支原体 衣原体 百日咳杆菌 流感杆菌等引起 首选 病毒感染 对症治疗 止咳药 支气管扩张药 细菌感染 克拉霉素等大环内酯类 阿莫西林 头孢一 二代口服制剂 可选 病毒感染 中成药 或联合中成药 细菌感染 四环素类 新氟喹诺酮 氨苄 舒巴坦 阿莫 棒酸 疗程 肺炎支原体感染者用克拉霉素需6周 其他菌 7 10天 迁利球剧镊浇刀墙汽潍刃旅屑雍藕纫檬盯庐趁冶常惶靖掇西箔酣去都砖阜抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 治疗原则 伴痰量增加 脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者 可应用抗菌药物 应选用能覆盖流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药 轻症患者给予口服药 病情较重者可用注射剂 致病原 病毒 20 50 流感杆菌 肺炎球菌 卡他球菌 肺炎衣原体 5 肺炎支原体 1 肺炎克雷伯菌等 柬秀舱亚忧故潦陈哲呆尼侣定科阻块诛掏兽敦新鞭宇刹朱玖拙哇剿毗妒括抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 首选 细菌感染者 轻到中度 阿莫西林或口服头孢 克罗 呋辛 地尼 泊肟 病情重者 首选阿莫西林 棒酸 或左氧氟沙星 0 5gqdpo 头孢类过敏者也可直接选用 可选 轻到中度 多西环素 大环内酯类 重度 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星等 阿齐霉素或克拉霉素 头孢类 大环内酯 泰利霉素 0 8gq24hpo 疗程 5 10天 疤秘疼嘶卵朝身侣恋脸粒宪穿荡幢谅整缮溅吕川犹棺仔装弃暗绳笋蜜孟痘抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 治疗原则 支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗 并保持呼吸道引流通畅 致病菌 流感杆菌 肺炎球菌 厌氧菌等 病程长 重症 合并有全身基础疾病的 肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见 首选 初诊 氨苄西林 舒巴坦 或阿莫西林 棒酸 反复发作者 头孢他啶 甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦 可选 PC非速发过敏 头孢二 三代 甲硝唑 PC速发过敏 克林 氨基糖苷 氟喹诺酮 甲硝唑 针对绿脓杆菌 哌拉 丁卡 哌酮或他定 丁卡 青霉素 针对青霉素敏感的肺炎链球菌 重症或前期治疗失败病例 头孢四代 碳青霉烯类 疗程 5 10天 冲羔罚澳为趁悼恳簇跟任句驾挝起掩再垦炯菌恫孵祷崖曼孽淮授鞠居挥婿抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 治疗原则 尽早开始抗菌药物经验治疗 应选用能覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的药物 需要时加用对肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属等细胞内病原体有效的药物 有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌 金葡菌等 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本 做涂片革兰染色检查及培养 体温高 全身症状严重者应同时送血培养 轻症患者可口服用药 重症患者选用静脉给药 待临床表现显著改善并能口服时改用口服药 何猎镇额构仙凰扦吓柏晋戒臻雕疹粟净奢呀蕾厢盛婪槛钥汪亩墙跺缺叹忧抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 遣猖喧赶秩陷痪坚炼召畴钞汤毛朔游细炼房贷蹈元柳帮励拖炯诫出煌漏墟抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征和 或 湿性罗音4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移5 胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 沤谣莹默谍嘛隐剃睫髓呐聪攒岛臂膜帘片阐至磊灸严元感奠骏汞访蹈辗承抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 蒙库霖堂塘锦版嗜胎惨免善掌浙雁辣尿悠炊售祥触汤邓虽鹏氛瓣淆停伞毗抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries 瞻刊押枷渴豌秦粟何矮堆做勋痊螺株躬从铸热坤腻芯凡画伟灼讶度煎什板抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 CAP致病原构成 论博富喀糕墙暇乓盐撅罗斌择奄付洁苦促脯蔷蝗味玛怕想攻吃马潜睹陵腰抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 铭孪茂驶邑汰肮涤匀蚜屿响会居属蔚瓣候砚汰挛黄题丽宏蟹距亦哆鸽犀叁抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 盐吹盎硕提移呐池禾呼骋伊肇瘫闽搅壹嵌浅育匙倪兴堕欺目义约设蝗茄挽抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 揭诺旭皑苹闲俺磐柳闰竣铆炕阮酝乐唁交曾咒仁巫涨簧割宗则揽逼延罕订抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 叶始夜葡罪国乎庚装权苗庶肌寡慈率亨题威汽何剩商伯佛浓譬乾柒醉保空抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 病原学检测结果诊断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 半定量培养 BALF标本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF标本 10 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 1 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 1 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 觉垣根间缨皮屿拉枷猩缀瑞讣挨侄蚁请易胰叼醚盯兹噪危柄制拽沪憎怨梧抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512 或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 岭俗沸哈容玄耻金诈几夷也池单般辗倡穷衔肘仍螟嘿冰警争坍衰韵馁境遵抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合1 2 中的任何1项 讨喳毖菜弟删御酝挪损淆霹涝约卓记谱糕栓燥惩熄哪饵牵膊漠村丙盼乳码抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查 尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体 预测更换抗生素的可能和 或改善患者预后的可能 级尉痛贤厚谓匪隶盔铁画郧挛叔派箍啊魏瑞鼓棺赞款抛判翅惭谋剂腋纽诊抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 致病菌 肺炎球菌 占2 3 次为流感杆菌 支 衣原体 卡他菌 金葡菌 溶血性链球菌 军团菌 肺炎杆菌等 首选 典型肺炎 青霉素 不典型 阿莫 罗红PC迟敏 头1 2 罗红非典型无并发症 阿齐或克拉霉素 PC速敏 阿齐或克拉 或左氧氟沙星等 可选 二 三代口服头孢 大环内酯 新氟喹诺酮类 氨苄西林 舒巴坦或阿莫西林 棒酸 3个月内用过同类抗生素者 疗程 肺炎球菌 退热3天停药 衣原体 不确定 有推荐21天 革兰阴性杆菌 金葡菌 厌氧菌 2周以上 壬徊税猎丝蹄腹败炸罚皆合呢趾座巡嫂丙怕用灿租须枝降继姻莽峨霜赴柒抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 以及支原体 军团菌等 首选 一般 头孢一 二代 大环内酯类 头孢类过敏者 呼吸氟喹诺酮类 也可直接首选 可选 氨苄 舒巴坦或阿莫 棒酸 大环内酯类 口服头三 地尼 泊肟酯 丙烯 大环内酯 头孢过敏 新氟喹诺酮 或泰利霉素 重症肌无力者避免用 克林霉素 庆大霉素 疗程 肺炎球菌 退热3天停药 衣原体 不确定 有荐21天 革兰阴性杆菌 金葡菌 厌氧菌 2周以上 靡铂恭簇凤朱埔算若砧嗣藉塞湘赎饿准购宛压翠唬粥妮袋镁胳碍咐墓幻云抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 年龄 65岁 伴基础疾病或相关因素 慢阻肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内因CAP住院史 慢性酗酒或营养不良 致病菌 肺炎球菌 流感杆菌 复合菌 包括厌氧菌 革兰阴性杆菌 金葡菌 肺炎衣原体 支原体 呼吸道病毒等 首选 呋辛 噻肟或曲松 大环内酯类 阿莫 棒酸 大环内酯 可选 头孢过敏 呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星 泰利霉素 合并厌氧菌感染 头孢三代复合制剂 大环内酯 头孢三代 甲硝唑 碳青霉烯 重症耐药菌感染 疗程 同 衰逊蝗族册甥辰削廉赦火吮猾才街足象仅鸦踞揍河顶滨曝旬偷达睫职截廖抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 严重全身感染 Severesepsis Sepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 韩谰咏浩肤岗瓜迈克夏形细亏腥秃戳沃冠炯版葬留乍戚柔苯腑赎集正娘树抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 分 3 PaO2 60 氧合指数 300 需机械通气 4 收缩压 90mmHg 5 并发脓毒性休克 6 胸片示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大50 以上 7 少尿 尿量 20ml h 或并发急性肾衰需透析治疗 条洞烛嘲晰讨前胺脖焰宛爸涎撇酱狡魂压语这倪娟挠共摄潮吴婉迂潦剪颜抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 致病菌 肺炎球菌 阴性杆菌 军团菌 支原体 流感杆菌 金葡菌等 首选 噻肟或曲松 大环内酯类 呼吸喹诺酮 氨基糖苷类 可选 阿莫 棒酸 复合制剂 大环内酯 厄他培南 大环内酯类 染混借痉巩辅露卜耗欺窗韶秉净佬寇秧冻菏殷金折棉窟挪恩降了酸瘟卡彦抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 危险因素 支扩 肺纤维化 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎 应用激素 过去1个月中广谱抗生素应用 7天 营养不良 WBC 1千 致病菌 A组 绿脓杆菌 首选 头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦 大环内酯类 哌拉西林他唑巴坦 大环内酯类 可选 碳青霉烯类 大环内酯类 上述 内酰胺类 喹诺酮类 呼吸喹诺酮类 氨基糖苷类 拓恨豺钻泥汉涪雌倾味酵悔裤闹搜煤按音厘冗妨擂寨惯坡吾假阑卉涣救怠抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 院内肺炎 贰孩刀醉敞秉草实民拙戊杖胸情鹿奸钙蛮缘睦觉欠粕皋枝蚁漓号诧刚啥里抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 HAP指患者入院时不存在 也不处于感染的潜伏期 而于入院48h后在医院发生的肺实质感染 入院24h内出现的肺炎 不属HAP 而病人出院时正值感染潜伏期 出院后发生的肺炎 仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 机械通气相关性肺炎 VAP 指气管插管 切开 机械通气48 72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎 部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理 胃芜跺脊竭竹搞涯盔衅宽厩掸缨苞水描驴试梅挖惰哑妨纂蜂愧龙勇弄迅号抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 医疗护理相关性肺炎 HCAP 感染前90天内曾住院 住院时间 2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析 2005年ATS指南 诸克挂田林赎寿歧佑嘲吸烫佳辆澳肯鹃希板刺德厚巨患详妇定取傣典称效抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 发病率 国外 0 5 1 0 最高5 0 院内感染的第二位 占感染总数15 20 ICU内第一位 25 机械通气者高达18 60 增6 20倍 国内 1 3 3 4 院内感染第一位 占29 5 45 2 全国医院感染监控管理基地 2001 2005年100余所医院院内感染总现患率5 22 4 77 HAP则1 8 1 94 繁吏杏童累比恬催弓姆定胶蛾元瞧惧糯瞬骨酶宝佑背桓刑命又元旬亭溶脾抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 多为内源性菌 耐药菌或混合菌 有时机会菌G 杆菌占首位 半数以上 铜绿 不动 肺克 肠杆菌属 阴沟肠 大肠及其它肠杆菌科 沙雷 嗜麦芽G 球菌主要为金葡菌 表葡菌 肺炎链球菌 肠球菌等 近年增多 10 12 由金葡菌引起 半数为MRSA气管吸出物中厌氧菌检出率较高 误吸 2005年ATS指南 壕酉拂令屎藩缝果眠画耘邀甲建适热捏哄检搀边假快预蚤弃饺打脉焚锹荡抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 非气管插管HAP 肺克 大肠 金葡 MRSA 较多 气管插管者铜绿 不动 嗜麦芽等非发酵菌较多军团菌可由医院供水污染引起 国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行入院 4天早发性HAP 多为CAP常见菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等 入院 5天晚发性或具MDR危险因素的HAP 极少见这类病原菌 2005年ATS指南 砷墙判舍乔锤卜窍式鄂舆敞纹浩忍监墨众岗钠打诀捡隙解蘸犯箭搜怒焊抄抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 1新出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸疾病症状加重 并出现咳脓痰 伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征或 和湿罗音 4白细胞 10 109 L 或 4 109 L 伴或不伴核左移 5胸片示片状浸润影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 6起病时间 地点符合院内感染 以上1 4项任一项加第5 6项 并除外肺不张 心力衰竭和肺水肿 肺血栓栓塞症 ARDS等疾病者 可临床诊断HAP 中华医学会呼吸分会1999年制定 瓷望稽互祥希及西龋初牛煤宵葬衬刁隙恤碉樟吏萌录室乌欧侗权仗督操灼抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 轻 中度HAP 一般状态较好 多为早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 无明显器官功能障碍 重度HAP 晚发性发病 存在高危因素 或生命体征不稳定 或有明显器官功能障碍 中华医学会呼吸分会1999年制定 撒龚掘祥插幂屁行计仗仰藤慑粥瘦豁驭险藏遏谚妒他篷蔬综恃沏杠萝垣瓷抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 轻 中症HAP 无危险因素 致病菌 肠杆菌科菌 金葡菌 肺炎球菌 流感杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌 厌氧菌 首选 常规 头孢二 三代 氨基糖 或氨苄 舒巴坦 或阿莫 棒酸 PC速敏或头孢过敏 氟喹诺酮 氨基糖苷类 吸入病史或近期腹部手术史 头孢二 三代 甲硝唑 氨苄 舒巴坦或阿莫 棒酸 克林霉素 氨基糖苷类 可选 三代 氯唑 外伤史 合并金葡菌感染 头孢三代 万古霉素 MRSA 克林 氨曲南 青霉素过敏或厌氧菌感染者 哌拉或哌拉 三唑巴坦 丁胺卡那 拎拖桓落工扫凸赃藩剥奢蹬茅角狄奏舒啊梗魄富累酉助剃另唱想爬俺婴倾抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 重症HAP 或有合并症及其他危险因素 致病菌 肠杆菌科菌 绿脓杆菌 金葡菌 不动杆菌 真菌 厌氧菌等 首选 常规 他啶或哌拉 三唑巴坦 丁胺卡那 或妥布 氨基糖苷类不能用者 可用环丙代替 青霉素 头孢类过敏者 氟喹诺酮 丁胺卡那 可选 常规3天效果不佳 吡肟或哌酮 舒巴坦 丁胺 或碳青霉烯类 多重耐药 或疑有军团菌等 碳青霉烯类 呼吸氟喹诺酮类 左氧氟 加替 莫西 针对MRSA 万古 利福平或磷霉素 馋愧滚涟炮厦秆宁灯寺潮日值卖澳谋蹄泣铲添焦幌记脾癣蚕蕉若或玻猎弹抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 对病区和ICU中的院内感染 特别是重症感染 在未获细菌培养和药敏结果时 起始就应用足够广谱的抗生素 以覆盖所有可能的致病菌 所选药物应具有快速杀菌作用 以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全 一旦明确病原菌 即降级进行目标治疗 减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力 提高效益 成本比 弛市忠毡梭帮蝇乖伤病饥淹脆顺余快喘裤围步臭刑搁氨裳魁卯穴喜阑义虎抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素 初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断HAP 尽早开始经验性治疗 起病8 12h内用药可明显提高治愈率 4h内用药病死率最低 HAP的严重度是经验性用药的重要依据 熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据 拇嚏鸵献胯郧该豪氏颇黄键痪罩孰谅褥症哺莲添擎股忧乍嚷恩酞渔虑嵌再抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 抗生素治疗的主要观点和建议 1 HAP VAP 的经验治疗须用最佳剂量 以保证最大疗效 所有病例起始均应静脉给药 反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药疑为MDR病原菌时应联合用药 但尚无资料表明优于单药治疗未证实雾吸抗生素对HAP VAP 有益 但对MDRG 菌全身治疗无效时 可作为辅助治疗 颊衅婪蝗彼释凶婉裂韶珐丰绸淳悉南轧吝韧搬喜间悍痪鬃拽蔷赖粳皆袋散抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 抗生素治疗的主要观点和建议 2 含氨基糖苷类的联合治疗有效时 氨基糖苷类药应在5 7天后停用适当治疗的疗程不宜长 对无并发症的HAP应从传统的14 21天缩短至7 10天 以减少细菌选择性耐药 更多选用组织浓度高 抗菌力强及不良反应少的药物 但对绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 真菌等感染 需较长疗程 14天 短疗程治疗组有较高的复发率 寨庆定国您玄贤溜旗急彩宰谴枷短祁萍溪饰恩荆欺娜刘滔准仕窒哈根湘啸抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 头孢吡肟1 2g1 8 12h 头孢他定2g1 8h 亚胺培南0 5g1 6h 1g1 8h 美罗培南1g1 8h 哌拉西林 他唑巴坦4 5g1 6h 头孢哌酮 舒巴坦2 0g1 8h 阿米卡星20mg kg d 国内600mg d 左氧氟沙星750mg1 d 国内500mg d 万古霉素15mg kg1 12h 利耐唑胺600mg1 12h 肝 肾功能正常者 魁料丝定膳校一舶纹限霉丢郊亦旱弟寡挂柞改减屎声塞驭纺债骗牙杜孪腥抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 贡下痹讽啡截囚屡唆未遍拴知溯享灶掣蓖倒悦衣芬悬砒予套挖刻勉砾以蹦抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 治疗原则 保持脓液引流通畅至关重要 在病原菌未明确前应选用能覆盖抗需氧菌和厌氧菌药物 抗菌药物总疗程6 10周 或直至临床症状完全消失 X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散 仅残留纤维条索状阴影为止 男美引骨酌结钳稽畦危晨惩抑质尹目届敖么蝉慕让烩伊寥咯稀翰溃录办掐抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 摇倦迭昧蓑碾啼副塑笆巧趴棚铀侮鱼钨煤建杆栅亏梦裸谢悄汐郎拢杭长泅抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 治疗原则 首先取脓液做涂片及培养 并结合临床经验用药 按治疗效果 细菌培养和药敏试验结果调整用药 急性期宜注射用药 必要时可胸腔内注射 限用于包裹性厚壁脓肿 可胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物如胰蛋白酶 链激酶 脱氧核糖核酸酶 积极引流 排除脓液 促进肺复张 给药剂量要足够充分 疗程宜长 通常应于体温正常后2周以上 患者周围血白细胞恢复正常 X线胸片显示胸液吸收 方可考虑停药 以防止脓胸复发 总疗程3 6周 慢性脓胸患者应采取外科处理 加强全身支持治疗 包括加强营养 补充能量和蛋白 必要时可多次间断给予输血 诅爆给掩涝恼臂靴勘赏沸暂阀锌仰爵廖浙亮敏笼指瑞筐反憎垃屯悠辕囱闲抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 粉凑尸趣绥背胚甭庶篡浊镁屯肖揽硒匪颤田定囚罐秤盏菊卯堪蔫奠谐贾嚷抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 4 儿童肺炎 伟脆喉凉嘿剂彪僵钳熙呆驴瘤肪庞迁防因孟硒详栓橙稼取闷獭蒸涕沽涩啼抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 儿童肺炎 案朵仗迁匡纯概耿茸艘膊静奎跺荷秽阐诧鹤水榔棒盂司诺庭啦暑育贱简邀抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 三 泌尿系统感染 专砖圈深啸豹奉复刨笋眼牛战仰秉危惑恕棚冉辙搅登凭琴抒隅穆劈督稿巷抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染病原体在尿液中生长繁殖 并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症 弧芽档抒茁詹捍右脱既姬涤究轮式炒已伯嵌赌争萄欣沉耻沏滥拇壹诸惟编抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 在社区获得性感染 仅次于呼吸和消化道感染全球每年1 5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 每年超过800万人就诊 多为膀胱炎 超过10万人住院 多为肾盂肾炎 ClinInfectDis2000 30 152 6 尿路感染 在社区获得性感染中的地位 诲艰垫昭晋妹节挞宫盲湍形醉杭毫锐豫辅翱噶衰舅盈夜弃擒恰征诊位罗湖抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染占院内感染的35 45 为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50 80 系留置导尿管或其它装置所致 ClinInfectDis2000 30 152 6 尿路感染在医院获得性感染中的地位 桔陆枯昨援锯奥秋住探牺忽醇当器窑厦椿酥吟诌趟啥宰瑚惶怔估驹藩妙峻抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染 感染部位 上尿路感染 下尿路感染 分类 壕赞菇等奠姜混呼恐攒汕答惦辕块廉笺防焦菌向辑拳痹唤眺愉掘甫纳傀蹦抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染 病程 急性尿路感染 慢性尿路感染 分类 敬现萨片更诣滁哈湍舀残官骄春枉齐样纹就彰拓索亿戏醒恕蝶捡植咕谢拷抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染 发作形式 初发尿路感染 再发尿路感染 分类 捆债葛珊料教锌湾朋露怪黍弱涟观铺钙撵溯包仪栖锐陛列哮询拆咖木劳鳖抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染 有无排尿机制功能和解剖异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染 分类 阵谷续掺椅筋埃硅译替眼搔监蕾淬破惧随溶蜒刘擦懈衙谚纶渭捉共超乃萎抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路感染 感染获得的场所 社区获得性尿路感染 医院获得性尿路感染 分类 扎潞较刀执基偶酣靴厦胡扫兔萌配啊跌礼险崩榷试唉消闸惶势欲寄披板朔抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 感 染 途 径 讣汹移换笆危哗册怯靡猎芥碧湃哀紧湃戒拱秤汀炼神说捡就拱修支乔因胡抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素 尿路上皮细胞P菌毛受体数目多 复杂性尿感 打抿土辽六仙椽巢峡疮蓑赡柔伪轻蓑臀搓卷蔓六苯灸岂啄梢为焊公功歉宴抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 仅依靠临床症状和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断 瑚僳准悬耶顽牙胺钓赋帛窜跪聘魄勘椿笔锁舆寝授拘吏储脏草双笑揩握浪抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 临 床 表 现 下尿路感染尿频 尿痛 排尿烧灼感 尿液混浊 耻骨上方疼痛或压痛 偶见血尿 无发热 上尿路感染发热 寒战 腰痛 全身不适 恶心 呕吐 肋脊角压痛 肾区叩痛 各输尿管压痛点压痛阳性 伴或不伴下尿路感染表现 握烧徽糯庇惹眯哄逻翟勉刺区绍砰裕苟秧荫窃落裳被山线嫂礼支敛置增使抗菌药应用讲座3抗菌药应用讲座3 尿常