2015分层培训肠外营养

1,食管肺肿瘤外科：焦红朵,肠外营养支持护理,1. 主 要 概 念,2 . PN 的 应 用,3.,4.,2,PN 的 护 理,PN的并发症及禁忌症,主要内容,19651973,1974 2003,2006 2008,2004 2005,1965年有了肠外营养临床应用，1971-1973年较规范的肠外营养支持,较规范的肠内营养支持（20世纪70-80年代，临床病例少）,2004年12月中华医学会肠外肠内营养分会在北京成立，2005年1月-9月初按照卫生部和中华医学会的指示，分会以指南和规范为标准，开展工作。,2006版临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册补充修正，2008年版7月通过，使用住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,发展史,4,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,营养支持促进肿瘤生长吗？,主 要 概 念,概 念,临床营养支持 是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素，目前临床上包括肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN）肠外营养（PN） 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。分全肠外营养支持（TPN）和部分肠外营养（PPN）,营养不良 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响包括营养不足和肥胖等不良状态。营养不足指蛋白质-能量营养不良。临床营养护士 负责肠内、肠外营养，参与 指导病人营养宣传教育工 作，不仅要掌握临床护理学，营养学基础知识，还应懂得烹饪学和食品卫生的基础知识的护理人员。,概 念,概 念,快速康复外科,快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是近年来欧美等国家推广的一种新的外科康复理念，是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法，并且有循证医学证据的理论，减轻手术应激及并发症，加速患者术后康复，它的实现有赖多个学科的密切配合，包括手术医生、麻醉医生、营养师、药剂师、护理人员等 。,9,案 例,10,案 例,PN 的 应 用,应用规范,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“静脉治疗护理技术操作规范”2013-11-14发布2014-5-1实施,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“静脉治疗护理 技术操作规范”应使用单独输液器匀速输注。单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。在输注的PN中不应添加任何药物。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。,应用PN,应用PN,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“静脉治疗护理技术操作规范”宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间宜现用现配，应在24小时内输注完毕存放应放在4冰箱内的PN，应复温后再输注,应用PN,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“静脉治疗护理技术操作规范”宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间宜现用现配，应在24小时内输注完毕存放应放在4冰箱内的PN，应复温后再输注,PN 的 护 理,1.评估营养状态,2.选择输液途径,3.营养液的输注,4.加强监测,4,PN的护理,评估营养状态,什么是营养风险？,是指现存或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。（营养风险筛查评分3分的患者）,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,Company Logo,PN的输液途径,中心静脉导管,外周导管,PN输注前药物的评估,渗透压正常人体血浆渗透压：280-290高渗性液体：药液渗透压340临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液,临床常用药物的渗透压,TPN,TPN,手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“静脉治疗护理技术操作规范”,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。,PN的静脉选择,短期 ：肠外营养14天 低渗： 900留置时间： 3天,13,周围静脉营养（PPN）,中心静脉营养（CPN）,长期 ：肠外营养14天 高渗： 900留置时间： 10天,PN的静脉选择,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 (26%)短期留置急重症、大手术,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (2%)留置时间长 (数月至壹年)稳定状态静脉输液,肠外营养制剂-,肠外营养制剂,脂肪乳 营养价值主要是供能,葡萄糖 最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成,氨基酸,营养价值主要合成蛋白质,维生素 水溶性和脂溶性,电解质 钾、钠、氯、钙、镁,Company Logo,营养的种类,营养液的输注-,营养液的输注-,卡文,营养的种类,Company Logo,输注营养液,观,察,重,点,脂肪乳,氨基酸,钾钠镁钙 注射液,卡文,滴速：不宜过快 15-20d/min不良反应：发热出血倾向、脂肪栓塞、脂肪超载等,滴速：不宜过快 15-20d/min不良反应：心悸、恶心、呕吐、发热等症状,滴速：不宜过快 40-60d/min不良反应：心律不齐。脑水肿、肺水肿、末梢水肿,滴速：不宜过快 15-20d/min不良反应：静脉炎、恶心、呕吐、寒战、发热、脂肪超载等,34,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,35,单瓶输注脂肪乳脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热,,1,2,3,脂肪超负荷综合征,单独输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,高氨血水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,全合一,多瓶串输,肠外营养输注的的分类,TNA,成分多,科学,利于吸收,5,41,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成,Company Logo,护,理,措,施,合理输注,检测评价,并发症的观察及护理,健康教育,合理补液维持水电解质平衡TPA输注 200ml/h保持连续性,开始：前3日检测电解质、血糖3日后稳定1-2次/周营养指标 1次/1-2周、称体重/周、,1.置管并发症2.感染3.糖代谢紊乱4.肝功能异常5.血栓性静脉炎,PN的护理,1.相关知识2.早经口进食3.肠内营养4.出院指导,PN的并发症及禁忌症,与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的