妇产科

第六章 孕期监护与孕期保健,第一节 孕期监护,定义,围生期是指产前、产时和产后的一段时期即从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周,一、产前检查的时间,产前检查应从确诊为早孕时开始，目的是确定母亲及胎儿的健康状况，估计孕期及胎龄，制定产前检查计划。从20周开始进行产前系列检查，妊娠2036周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共产前检查9次。如果属于高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。,二、首次产前检查,（一）病史1.年龄 2.职业 如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。3.推算预产期 推算方法：按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7（阳历）。例如：末次月经是2010年11月21日，预产期应为2011年8月28日。实际的分娩日期与推算的预产期，可以相差12周。,【考点链接】,月经周期规则，末次月经2011年1月28日，预产期应是：A. 2011年11月1日B. 2011年11月2日 C. 2011年11月3日 D. 2011年11月4日 E. 2011年11月5日答案：D。解析：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。,二、首次产前检查,4. 月经史及孕产史 5. 既往史及手术史6. 了解本次妊娠经过 在妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。7. 家族史,二、首次产前检查,（二）全身检查观察孕妇发育、营养及精神状况，注意身高；观察步态，注意脊柱及四肢有无畸形；检查心肺并评估其功能；检查乳房发育情况，乳头大小及有无乳头内陷；测量血压，正常血压不应140/90mmHg；测体重，妊娠晚期每周体重增加不应500g，超过者多有水肿或隐性水肿。,二、首次产前检查,（三）产科检查1.腹部检查 孕妇排空膀胱，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿屈曲略外展，检查者站在孕妇右侧。 （1）视诊：（2）触诊：手测宫底高度，尺测耻上子宫长度及腹围值用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。,二、首次产前检查,四步触诊法作前三步手法时，检查者面向孕妇头测，作第四步手法时，检查者面向孕妇足测。第一步手法：检查者两手置于子宫底部，手测子宫底高度，据宫高估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为胎臀则软而宽，且略不规则，若在宫底部未触及大的部分，要想到可能是横产式。,胎位检查的腹部四步触诊法,二、首次产前检查,第二步手法：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满部分为胎儿背部，并确定胎背向前、向侧方或向后，高低不平且可动的部分为胎儿肢体。,二、首次产前检查,第三步手法：检查者右手食指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右轻轻推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示先露未入盆，若先露部不能推动，表示已入盆。,二、首次产前检查,第四步手法：检查者两手分别置于胎先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，核实先露部及其入盆程度。头先露时，检查过程中一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部叫胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。,二、首次产前检查,（3）听诊：妊娠晚期，枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部听得最清楚。,二、首次产前检查,2骨盆测量 （1）骨盆外测量： 髂棘间径： 孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离 正常值为2326cm。,二、首次产前检查,髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离正常值为2528cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。,二、首次产前检查,骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下（米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离， 正常值为1820cm。,此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。,二、首次产前检查,坐骨结节间径：或称出口横径。孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳属正常。,此径线直接测出骨盆出口横径长度。,二、首次产前检查,耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为90，小于80为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。,二、首次产前检查,（2）骨盆内测量：妊娠2436周、阴道松软时测量为宜。对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减1.52cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。,真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值12.5cm。,二、首次产前检查,坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离正常值约为10cm。,二、首次产前检查,坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。,二、首次产前检查,3. 阴道检查4. 肛诊 5. 辅助检查 除常规检查血常规、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：如肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体、 B型超声等项检查。高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应作唐氏综合征筛查、检测孕妇血甲胎蛋白值（AFP）、羊水细胞培养行染色体核型分析等。,三、复诊产前检查,询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现；测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白；复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多，必要时行B型超声检查；胎儿及其成熟度的监护；进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期,第二节 孕妇管理,一、孕产期系统保健的三级管理,医疗保健机构的三级分工：城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健院、乡卫生院、村妇幼保健人员）。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。,二、孕产妇系统保健手册,建立孕产妇系统保健手册制度，目的是加强对孕产妇的系统管理，提高产科防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健手册需从确诊早孕开始，系统管理直至产褥期结束，手册记录孕妇主要病史、体征及处理情况，是孕产期全过程的病历摘要。凭此手册在一、二、三级医疗保健机构定期做产前检查，住院分娩时交出保健手册，出院时由医院把分娩情况及产后母婴情况记录在内，交予产妇，由产妇交予居住处的基层医疗保健组织，基层医疗保健组织分别在产后3天、14天、28天进行三次产后访视，访视结束后，将手册交予县、区妇幼保健机构进行统计分析。,三、对高危妊娠的筛查、监护和管理,通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出有高危因素的孕产妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。将筛查出的有高危因素的孕产妇专册登记，并在记录册上做出特殊标志，对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。,第三节 胎儿监护,一、胎儿宫内情况的监护,（一）妊娠早期行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。,一、胎儿宫内情况的监护,（二）妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B超检查胎头双顶径值，从妊娠22周开始，胎头双顶径每周增加0.22cm；于妊娠20、24、28周监测胎心率。,一、胎儿宫内情况的监护,（三）妊娠晚期1. 定期产前检查 2. 胎动计数 妊娠24周后，孕妇每天早、中、晚三次自测胎动，每次各1小时，相加乘4，即12小时胎动。若胎动计数30次/12小时为正常，10次/12小时提示胎儿缺氧。胎动也可通过B型超声检查监测。,一、胎儿宫内情况的监护,3. 胎儿心电图监测 临床上多采用经腹壁的外监护法。4. 胎儿影像学监测及血流动力学监测（1）胎儿影像学监测：B型超声检查。其中胎儿心脏超声是目前最先进的超声仪器。（2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。,一、胎儿宫内情况的监护,5. 胎儿电子监护 胎儿电子监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危。（1）监测胎心率：A. 胎心率基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值，包括每分钟心搏次数(bpm)及胎心率变异。正常胎心率120160 bpm；160 bpm或120 bpm，历时10分钟，称心动过速或心动过缓。,一、胎儿宫内情况的监护,胎心率变异是指胎心率有小的周期性波动。胎心率基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现，包括摆动幅度和摆动频率，摆动幅度是指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围1025 bpm为正常。摆动频率是指1分钟内波动次数，正常6次。胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。,正常的胎心监护曲线,一、胎儿宫内情况的监护,B. 胎心率一过性变化：是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15 bpm，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。,一、胎儿宫内情况的监护,减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：i)早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，胎心率曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。,一、胎儿宫内情况的监护,ii)变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度70bpm，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。iii)晚期减速：特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度50bpm，胎心率恢复需时较长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,一、胎儿宫内情况的监护,（2）预测胎儿宫内储备能力：A. 无应激试验（NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿宫内储备能力。孕妇取半卧位，一个探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头放在宫底下3指处，连续监护20分钟胎心率，若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。,一、胎儿宫内情况的监护,20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm，持续时间15秒为正常，称反应型，一周后再复查；若胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称无反应型，应寻找原因。本试验方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。,异常的胎心监护曲线,一、胎儿宫内情况的监护,B. 缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验。诊断标准(美国妇产科协会，1999)：阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好；阳性：超过50宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次；,一、胎儿宫内情况的监护,可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速；可疑的过度刺激：宫缩频率1次/2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速；试验不满意：宫缩10分钟3次，或产生不能解释的结果。,二、胎儿成熟度检查,（一）可通过正确推算妊娠周数、尺测子宫长度及腹围及B型超声检查测得胎头双顶径值，估算胎儿大小及成熟度。胎儿体重g=宫高cm腹围cm+200g；双顶径8.5cm，