胸腹大手术后的呼吸并发症与呼吸保护

胸腹大手术后的呼吸并发症与呼吸保护,四川大学呼吸医院ICURT 陈超,术后肺功能的下降及其病理学基础,有效肺通气的下降与肺不张是术后呼吸障碍最基本的病理生理及形态学变化造成这些病理改变的更本原因是与胸腹部大手术有关的多种因素所致的呼吸变浅,术后肺功能的下降及其病理学基础,术后呼吸变浅,肺不张或肺泡通气,加重,加重,肺炎或呼吸衰竭,手术相关因素,造成术后病人呼吸变浅的直接原因,较大的手术切口本身对胸腹肌肉组织是直接的损伤，可使肌肉收缩减弱剧烈疼痛通常可明显限制呼吸幅度麻醉药常可以多种机制造成对呼吸的直接或间接抑制术后病人缺少主动或被动的体位变动，可相应减少胸腹壁的活动,造成术后病人呼吸变浅的直接原因,术后胸腹部敷料的加压包扎也可明显限制局部的运动幅度术后的呼吸浅表，肺活量下降时咳嗽变得无力，不利于肺泡的充盈和分泌物的排除，加剧肺泡的萎陷的倾向此外术后是否出现呼吸并发症也与手术持续时间长短有密切关系,造成术后病人呼吸变浅的直接原因,值得一提的是：术后是否出现呼吸并发症与其术前的基础状态密切相关，术前已有肺支气管病变的存在或肺功能的减退者，在术后出现恶化的机会也就更大,术后病人的肺容量变化,胸腹大手术后肺功能下降的主要表现和特征肺容量,呼吸肌收缩受限,扩张胸腹的张力肺弹性回缩力就显得较大,VtVC 等,肺总气量及残气量,术后病人的肺容量变化,术后病人肺容量变化的监测最常用的指标肺活量（VC,vital capasity）最简单易行的床旁肺功能检测项目其大小直接反映病人的呼吸状况与病人深呼吸的能力及咳嗽的强度直接相关反映着通气储备能力的大小,术后病人的肺容量变化,正常成年人的肺活量:5585mL/Kg一般而言VC保持在15mL/Kg以上，仍可提供足够的呼吸储备据估计 一般下腹部手术VC降低25左右 上腹部手术VC降低50左右 某些胸腔手术VC降低75左右 所以上腹部及胸腔手术的病人有相当的机会发生呼吸并发症，特别是原先已有肺支气管疾病，肺功能有潜在损害者,术后呼吸并发症,氧合障碍低氧血症肺不张肺炎呼吸衰竭,术后低氧血症,术后潮气量和功能残气量的下降是造成低氧血症的根本原因在重力影响较大的肺底部，或原来就存在的肺病变部位，因为肺泡顺应性的降低或肺泡管的阻塞，肺泡充盈困难而极易发生通气明显下降并形成通气-血流比例下降如有完全性肺不张发生，则其通气-血流比例降低到零,术后肺不张,肺不张(atelectasis）是大手术后肺部并发症核心的病理变化，也是难治性低氧血症的病理基础，肺炎也多由此发生,术后产生肺不张的原因,潮气量的减少及叹气样深呼吸的消失痰液堵塞呼吸机参数设置不当高浓度给氧,术后呼吸监测,胸腹部大手术后病人呼吸问题监护的重点是肺不张和肺炎的早期发现临床上需要密切观察： 是否出现呼吸改变 是否有支气管分泌物 是否有缺氧加重 X线胸片变化 肺功能变化 血气分析,术后病人呼吸保护的处理程序,术后病人呼吸保护的基本的目的是运用各种手段 促进胸肺扩张，避免发生低氧血症，肺不张，肺炎 ，呼吸衰竭,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,鼓励深呼吸和咳痰 A 只要神志清晰能跟随指令者都应尽早鼓励其 自行深呼吸锻炼，并定时督促以保证最低程 度的深呼吸运动 B 用力咳嗽同样可以收到充盈肺泡的效果，不论有无痰液，都应该经常鼓励诱导 C 早期的起坐或下床活动也有助加深呼吸幅度 D 积极的使用止痛剂来减轻疼痛，以帮助病人深呼吸,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,积极促进排痰 A 术后早期应以体位引流，背部拍打等胸部体疗措施为主，必要时采用气管内吸痰 B Flutter的应用：可以使气道内积滞或粘着的痰也松动，利于分泌物的排除，特别对COPD的病人，呼吸相的气道内正压可以疏解这些病人再用力咳嗽时压迫小气道可能造成的气流和分泌物排出障碍，因而有较好的排痰效果,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,Flutter是一种可以造成呼气时气道内压力振荡的简单器具，对排痰有明显效果。病人将其含在口中用力吹气时，可使内中的钢珠产生上下动，结果造成了气流再气道内振荡，使形成的气道正压可达10mmHg，振荡频率在1215次/分左右，可使分泌物松动,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,肺活量锻炼器的深呼吸锻炼（IS）：肺活量锻炼器能非常明确的显示每次深呼吸的要求和实际吸入的气量，因此其深呼吸锻炼的效果较为确切，目前已经成为上腹部，胸部手术后恢复肺功能，预防肺不张的常规手段,肺活量锻炼器,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,IS三项动作要领尽最大努力来达到设定的吸入气量吸气要尽可能慢要尽力维持3到5秒的最大吸气状态，以使低通气肺泡得到尽可能好的充盈效果,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,IS缺点：肺活量锻炼器只能鼓励病人发挥其自身最大的深呼吸潜能而不能让病人超过自身的体能限制，所以如果病人的肺活量大于10ml/kg以上者才适合采用主动性肺活量锻炼器;肺活量低于此水平 时，可能不得不考虑采用正压通气的被动性手段来增加病人的呼吸深度,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,间歇正压（IPPB） 对于深呼吸能力过于受限的病人，IPPB是一种可供选择的增加病人呼吸深度的手段。大手术后的病人如有呼吸浅快，排痰困难，明显缺氧甚至早期呼吸衰竭的征象，均可能因IPPB增加病人的潮气量而得益,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,IPPB是一种间歇的正压机械通气形式，可根据病情需要每天在气道开口提供正压，加大的气流驱动压力可使吸入气流被压入肺内，因而至少理论上可以增加病人的潮气量，增加低通气部位的肺泡充盈,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,IPPB局限性：要用IPPB来增加潮气吸入，病人一定要能够与机器配合，有平稳的吸气努力；否则任何的不协调都会使气道内压升高，机器停制送气，也可能反而增加呼吸功消耗的到相反的效果,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,连续气道正压（CPAP）原是一种纠正难治性缺氧的治疗手段，近年来越来越多的作为肺充气扩张治疗的一种形式,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,CPAP适应症:大手术后呼吸急促，缺氧明显而难以常规氧疗改善者，即有指征应用CPAP来纠正肺不张即氧交换障碍。要有效的应用CPAP来纠正术后的缺氧和肺不张，就宜再手术影响明显消除之前尽可能连续地实施CPAP,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,呼吸机支持:肺通气下降，动脉血二氧化碳升高是胸腹大手术后呼吸功能受损的最严重的表现，也是需呼吸机支持的指征,术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施,所以，观察到手术后呼吸过于浅表或胸腹壁矛盾呼吸，动脉血二氧化碳分压超过基线水平及PH低于正常而证实存在机型呼吸衰竭者，都应该及时提供机械通气以帮助其度过通气负何与通气能力间的冲突危机。,总结,对多数病人而言，术后或脱机后以动员病人主动进行深大呼吸，咳嗽排痰和肺活量锻炼是呼吸保护即预防肺部并发症的基本措施使其呼