室性心动过速的药物治疗选择

室速药物选择及过量引起的心律失常,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,1 室性心动过速的分类,按临床表现分类血液动力学稳定无症状仅感心悸血液动力学不稳定仅晕厥前兆晕厥心脏骤停心脏性猝死,1室性心动过速的分类,按心电图分类非持续性室速(30秒内自行终止）单形性室速多形性室速持续性室速单形性室速多形性室速束支折返性室速 双向性室速,1室性心动过速的分类,尖端扭转性室速心室扑动心室颤动按基础疾病状态分类冠心病心力衰竭神经功能紊乱心脏结构异常,1室性心动过速的分类,婴儿猝死综合征心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常右室心肌病,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,2 相关检查对室速的诊断价值,标准十二导ECG（IA）识别各种室速相关先天异常长QT、短QT 、Brugada和致心律失常右室心肌病各种其它ECG参数电解质紊乱、基础结构的疾病（传导束、异常Q波和心脏肥厚）,2 相关检查对室速的诊断价值,运动试验根据年龄、性别、症状及有心肌缺血或室速的成人病人（IB）已知或怀凝有运动诱发室速的任何年龄的病人，包括儿茶酚胺敏感的室速（IB）医学或消融治疗后的运动诱发的室速（IIa B）通常室速和冠心病可能性小的病人（IIb C）无冠心病证据的单纯室早的中老年人（IIb C),2 相关检查对室速的诊断价值,动态ECG明确心律失常性质、QT间期的变化、T波交替及ST段改变，对危险和疗效的评价(I A)评价偶尔的症状是否由一过性心律失常引起（I B),2 相关检查对室速的诊断价值,心脏超声心动图疑有结构异常心脏病的室速（I B）有发展为严重室速危险的病人群（如扩张、肥厚、右室心肌病、急性心梗幸存者和家族性患者的亲属（I B）,2 相关检查对室速的诊断价值,运动心脏ECT（I B）根据年龄、证状、性别有冠心病可能的有无症状心肌缺血的室速的病人，因应用洋地黄左室肥 厚休息时ST段压低超过1mm预激综合症左束支阻滞,2相关检查对室速的诊断价值,药物灌注心肌ECT( I B)根据年龄、证状、性别有冠心病可能的有无症状心肌缺血的室速的病人，运动试验无法诱发病人症状,2相关检查对室速的诊断价值,MRI、CT 或核素造影 (IIa B)心脏超声不能对左右室功能和/或心脏结构改变提供准确评价冠脉造影（IIa C)威胁生命的室速，心脏猝死的幸存者，冠脉造影在排除和确立冠心病的诊断具有重要意义,2 相关检查对室速的诊断价值,心腔心电生理检查推荐级别（I）少数有心悸、晕厥前兆和晕厥等症状示有室性心律失常的心梗（B)指导和评价冠心病者室速的疗效（B)诊断评价冠心病者宽QRS心动过速的性质(C)推荐级别（II）少数心梗、非持续性室速和EF40%者危险因素的分层( ),1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,3 各种心律失常的紧急处置,急性冠脉综合征相关的心律失常阻滞剂应用增加降低ACS 48小时以内室速的发生率预防性应用利用卡因可降低室速的发生率，但增加远期的死亡，因此临床上已少用纠正低钾、低镁血症有,3 各种心律失常的紧急处置,低肌钙蛋白心梗相关室速心肌标志物低水平增高的持续性室速的处理等同于心肌标志物正常的持续性室速（I C）持续性单形室速宽QRS心动过速诊断不明时，按室速处理（I C）在治疗持续性单形室速过程的任何时候，如疑有血流动力学障的应在适当镇静下行电复律（I C）,3 各种心律失常的紧急处置,静脉注射普鲁卡因胺（IIa B）)血流动力学稳定静脉注射胺碘酮（IIa C)血流动力学不稳、难以电复律、已用普鲁卡因胺或其它药室速仍复发经静脉导管起搏终止（IIa C)难以复律、经抗心律失常药物治疗仍反复,3 各种心律失常的紧急处置,静脉注射利多卡因（IIb C)血流动力学稳定单形室速早期治疗尤其是急性心肌缺血或心梗相关的单形室速钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）（III C）终止起源不明的宽QRS心动过速尤其是有心肌机能障碍史的病人,3 各种心律失常的紧急处置,及早纠正既是室速替在病源又加重病情的低钾血症和心肌缺血，尽管室速耐受良好也需 及时终止，可用复律、抗心律失常药物和起搏治疗（III C）终止单形室速和早期频率缓慢室速注射普鲁卡因胺比胺碘酮更适当在充血性心衰和严重左室功能不全应用普鲁卡因胺要严密观察血压和心率情况心肌缺血相关的室速利多卡因有效,3 各种心律失常的紧急处置,反复单形室速注射胺碘酮、受体阻滞剂和普鲁卡因胺对有冠脉疾病背景的反复单形室速或特发生室速有效（IIa C),3 各种心律失常的紧急处置,多形室速多形室速在治疗过程中一旦出现血流动力学障碍就应行电复律（I B）反复多形室速尤其与心肌缺血关的，注射受体阻滞剂有效（I B）无先天性和获得性LQTs相的异常复极，注射胺碘酮有用（I C）,3 各种心律失常的紧急处置,与急性心肌缺血和心梗相关的多形室速注射利多卡因是合理的（IIb C)尖端扭转室速停用可疑药物和纠正电解质紊乱（I A）心脏阻滞和症状性心动过缓适用于紧急和长期起搏治疗（I A)长QT病人伴短阵尖端扭转注射硫酸镁（IIa B),3 各种心律失常的紧急处置,停搏依赖的适用于紧急和长期起搏 治疗（IIa B)结合阻滞剂和起搏治疗适合紧急治疗尖端扭转室速兼窦缓（IIa C)异丙肾适合于紧急治疗无先天性长QT且反复发作的停搏依赖的尖端扭转室速（IIa B)血K浓度应补足到4.5-5.0mM/L(IIb B)在长QT3和尖平瑞扭转室速应用利多卡因(IIb C),3 各种心律失常的紧急处置,无休止的室性心动过速急性心肌缺血的反复或无休止多形室速推荐血运重建或阻滞剂后注射抗心律失常药物（如普鲁卡因胺、或胺碘酮）（I C)反复或无休止单形室速注射胺碘酮或普鲁卡因胺后RFCA有效（IIa B）,3 各种心律失常的紧急处置,室速风暴单独或联合注射胺碘酮和阻滞剂（IIb C)频繁反复或无休止室速超速起搏或全麻（IIb C)频繁反复或无休止室速考虑脊髓调节(IIb C),3 各种心律失常的紧急处置,VT风暴临床特征需要复律的非常频发的阵发性室速的综合征称为室速风暴这些综合征很少见，且机制不明，无随的临床证据，其指南依靠于轶话的证据注射阻滞剂被认为是对多形室速风暴唯一最有效的治疗。最重要的试图了解无休止心律失常的机制，只有确立诊断才能实施有效的治疗,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,4 室速的相关病理学,心肌梗塞后的左室功能不全胺碘酮，通常和阻滞剂结合治疗心梗后左室功能不全和对肾上腺能受体激动剂无反应的室速症状有效（ IIa B）减轻肾上腺能受体激动剂无反应的心梗后左室功能不全的病人室速症状，索他洛尔治疗是合理的（IIa C）,4 室速的相关病理学,作为ICD等的附加治疗，胺碘酮和索他洛尔可改善心梗后左室功能不全的病人步发室速或室颤的症状（IIa C）胺碘酮用于减轻心梗后左室功能不全、反复发作血流动力学稳定室速又不能或拒绝ICD的病人的症状（IIa C）,4 室速的相关病理学,胺碘酮治疗心梗后左室功能不全、有ICD指征，但又不能够拒绝植入ICD的病人（ IIb C）预防性应用抗心律失常药并不显示能降低无症状、非持续室性心律失常的死亡率（III B)IC类药物不能用于陈旧性心梗的病人（III A）,4 室速的相关病理学,瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病和室速的病人应当按照当前各种失调的推荐进行评估和治疗（I C）二尖瓣修补或置换对降低二脱、严重二尖瓣返流和严重室速心律失常的病人猝死的危险的有效性还不清楚(IIb C),4 室速的相关病理学,先天性心脏病先心病心脏骤停的幸存者，排除可逆性因素者适合ICD治疗（I B)先心病并自发性室速者应进行介入性血流动力学和EP评价，推荐的方法包括导管消融、外科切除术来消除室速，如不能获得成功，推荐植入ICD（I C）,4 室速的相关病理学,介入血流动力学和EP评价在先心病并不能解释的晕厥和心室功能消弱者的应用是合理的; 正在接受长期优化的治疗和有一个好的功能状态并且荐活能超过一年者适合植入ICD（IIa B）先心病并室性成对或NSVT者考虑EP检查以确定其持续性室速的危险（IIb C）预防性抗心律失常药物对无症状的先心病并孤立性PVCs（III C）,4 室速的相关病理学,代谢和炎症状况1、心肌炎、风湿病和心内膜炎心肌炎急性期并症状性心动过缓和/或心脏阻滞适合临床心脏起搏（I C）急性主动脉返流相关的室速除外禁忌症应行外科手术治疗（I C）急性心内膜炎并发主动脉或环形脓肿和AV阻滞除外禁忌症应行外科手术治疗（I C）,4 室速的相关病理学,非急性期心肌炎并威胁生命的室性心律失常者植入ICD有益（IIa C）心肌炎急性期并症状性NSVT和持续VT抗心律失常治疗有效（ IIa C）心肌炎急性期不适合植入ICD（III C）,4 室速的相关病理学,2、渗透性心肌病除了治疗基础的渗透性心肌病，威胁生命的心律失常治疗与其它心肌病的一样，包括正在接受长期优化治疗并且功能状状良好有希望生存超过一年的适合应用ICD和起搏器(I C),4 室速的相关病理学,3、内分泌失调和糖尿病继发于内分泌失调的VT应注意电解质（钾、镁和钙）失衡和治疗基础内分泌病（I C）内分泌失调并发持续性威胁生命室性心律失常治疗上与其它疾病并发同类心律失常一样（I C）糖尿病并发心律失常与无糖尿病者一样（I A）,4 室速的相关病理学,4、终末肾衰VT的紧急处理注重血流动力学状态和电解质情况（I C）威胁生命的心律失常，尤其是等侍肾移植的病应常规治疗，包括ICD和起搏治疗（I C）,4 室速的相关病理学,5、肥胖、进食和仄食肥胖、进食和仄食威胁生命室性心律失常治疗上与其它疾病并发同类心律失常一样（Ia C）肥胖者程序减肥小心调控仄食者进食能有效降低室性心律失常和心脏猝死的危险（Ia C）,4 室速的相关病理学,拖延、不平衡、极低热卡和半饥饿的饮食均不推荐，因其是有害的，也致威胁生命心律失常的作用（IIIC）,4 室速的相关病理学,心包疾病心包疾病并室性心律失常治疗上与其它疾病并发同类心律失常一样（I C）,4 室速的相关病理学,肺动脉高压抗心律失常预防治疗通常不适合作为肺动脉高压病人心脏性猝死的一级预防(III C),4 室速的相关病理学,可逆原因的一过性心律失常急性心肌缺血或梗塞有多形VT或VF的经历，为避免心脏猝死须行心肌血运重建（I C）应用抗心律失常药物或电解质异常发生持续性单形VT应与无应用抗心律失常药或电解质异常的VT一样被评估和治疗;抗心律失常药物或电解质异常不应被当作单形VT唯一原因(I B)抗心律失常或其它药物致QT延长相关的多形VT应该建议避免这类药物(I B）,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,5 室速相关的心肌病,A扩张型心肌病EP对束支折返性心动过速的诊断有效，并指导非缺血型DCM病人的消融治疗（I C）EP对非缺血型DCM病人并持续心悸、宽QRS心动过速、晕厥先兆和晕厥的诊评价有效（I A）,5 室速相关的心肌病,严重左室功能障碍的非缺血性心肌病有持续VT或VF，正在接受长期优化治疗并有好的功能状态预计存活超过一年者，应植 入ICD（IIa A）非缺血性心肌病且LVEF30-35%，NYHA 心功能II-III级，正在接受长期优化治疗并有好的功能状态预计存活超过一年者，应植 入ICD预防心脏性猝死（IIa B）,5 室速相关的心肌病,非缺血性心肌病发生持续VT或VF可考虑应用胺碘酮（IIb C）非缺血性心肌病且LVEF30-35%，NYHA 心功能I级，正在接受长期优化治疗并有好的功能状态预计存活超过一年者，可考虑更换ICD（IIb C）,5 室速相关的心肌病,ICD植入对非缺血性心肌病并不能解释的晕厥、严重左室功能不全，正在接受长期优化治疗并有好的功能状态预计存活超过一年者是有益的（IIb C）ICD植入对终非缺血性心肌病并左室功能正常或接近正常者的持续VT有效（IIb C）,5 室速相关的心肌病,B、肥厚型心肌病肥厚型心肌病有持续VT或VF，正在接受长期优化治疗并有好的功能状态预计存活超过一年者是有益的，应该用ICD治疗（I B)HCM有持续VT和或VF史，当ICD不可行时，胺碘酮治疗可能有效(IIa C),5 室速相关的心肌病,C、致心律失常性右室心肌病有持续VT或VF，ICD预防猝死（I B）有持续VT或VF，ICD不可行，胺碘酮和索他洛尔治疗可能有效（IIa C）,5 室速相关的心肌病,D、神经肌肉失调室性心律失常时的处理通常与无神经肌肉失调的病人一样（I A）,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,6 遗传性心律失常综合征,A一般概念LQTs、Brugada综合征和儿茶酚胺性多形室速都是遗传性致心律失常疾病，它们共性是对VT和SCD都有遗传易感性，心脏缺乏可识别的结构异常。其发病率小于5/10000应被定义罕见疾病,6 遗传性心律失常综合征,B、长QT综合征修正生活方式长QT综合征临床诊断（I B）阻滞剂长QT综合征临床诊断（I B）ICD+阻滞剂心脏骤停史（I A）,6 遗传性心律失常综合征,阻滞剂降低SCD（IIa B）ICD+阻滞剂减少SCD病人在发的晕厥和VT（IIa B）去神经冶疗应用阻滞剂仍有晕厥、尖端扭转室速和心脏骤停者(IIb B)ICD+阻滞剂预防LQT2或LQT3心脏骤停的高危者（IIb B）,6 遗传性心律失常综合征,C、短QT综合征和Brugada综合征ICD适合有心脏骤停史的Brugada综合征（I C）ICD可用在V1-3自发性ST段抬高并有晕厥，无论其SCN5A基因有无突变（IIa C）无症状，药物诱发ST段抬高者只需临床观察ST段的变化（IIa C),6 遗传性心律失常综合征,ICD用于只有VT记录而无心脏骤停者（IIa C）异丙肾用于Brugada综合征心律失常风暴的治疗是合理的（IIa C）无症状，自发性ST段抬高的Brugada综合征危险因素分层可考虑EP检查（IIb C）奎尼丁用于Brugada综合征心律失常风暴的治疗是合理的（IIb C）,6 遗传性心律失常综合征,D、儿茶酚胺性多形室速临床诊断儿茶酚胺性多形室速有紧张诱发VT史适合阻滞剂治疗（I C）儿茶酚胺性多形室速有脏骤停史者适合ICD（I C）无症状，诊断基于儿时基因分析者用阻滞剂治疗有效(IIa C),6 遗传性心律失常综合征,接受阻滞剂治疗仍有晕厥和持续VT用ICD+ 阻滞剂有效（IIa C）无心动过速症状，诊断基于成人时基因分析者可考虑阻滞剂（IIb C）,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,7 心脏结构正常的心律失常,A、特发性室速心脏结构正常有症状、药物难以控制、不能耐受药物治疗或不希望长期药物治疗者应用导管消融(I C)心脏结构正常者有心悸，或疑有流出道VT行EP是合理的（IIa B）,7 心脏结构正常的心律失常,阻滞剂和钙拮抗剂适用于心脏结构正常来源右室有症状的VT（RVOT用IC类药）（IIa C）ICD用于终止心脏结构正常正在接受长期优化治疗可存活1年以上患者的持续VT有效（IIa C）,7 心脏结构正常的心律失常,B、电解质紊乱补充钾盐和镁盐对继发于心脏结构正常应用利尿剂致低钾低镁血症的VT有效（I B）心脏结构正常有威胁生命VT记当录维持血钾在4.0mM/L以上是合理的（IIa B）心梗病人维持血钾在4.0mM/L以上是合理的（IIa B）继发于洋地黄中毒的VT补充镁盐是有益（IIa B）,7 心脏结构正常的心律失常,C、物理和毒性因素疑VT与酒精摄入有关应完全禁酒（I C）虽然禁酒仍有威胁生命的心律失常处理应与其它疾病的一样（I C）,7 心脏结构正常的心律失常,D、吸烟疑有和已有VT记录吸烟是绝不被鼓励的（I B）,7 心脏结构正常的心律失常,E、脂质他汀治疗对减少冠心病者的血管事件、可能的VT和SCD是有益的（I A）冠心病并VT者可考虑补充多不饱和脂肪酸（IIb B）,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,8 特殊人群相关的室速,A、运动员参与前的历史和体格检查，包括早搏、SCD和心血管疾病的证据等，如心肌病和离子通道异常（I C）运动员有心律紊乱、结构性心脏病或疑有心血管病应与其它病样被评价，但要注意他活动的独特性（I C）,8 特殊人群相关的室速,运动员有晕厥要仔细评价以揭示潜在的心血管病和心律紊乱（I B）运动员有严重症状应终止比赛，全面评价心血管异常的情况（I C）12导心电图和超声心动图可考虑在运动员入选前作为筛选用（IIb B),8 特殊人群相关的室速,B、性别与妊娠孕妇有血流动力学不稳的VT或VF应行电复律或除颤（IB）孕妇有长QT且有症状，整个怀孕过程及以后持续应用阻滞剂（IC）,8 特殊人群相关的室速,C、老年人老年人VT的处理与年青人一样（IA）给老年人抗心律失常药物的剂量应根据这类病药代动力改变的特点进行调整（IC）老年人由于comorbidities存活不到1年不应接受ICD治疗（III C）,8 特殊人群相关的室速,D、小儿病人心脏骤停存活者应植入ICD治疗（I C）有症状持续VT者应行血流动力学和EP评价（I C）ICD+药物治疗适合于有遗传基础（离子通道病或心肌病）的高危患儿，有SCD或持续VT者.决定植ICD者应考虑SCD相关病的危险、医学治疗潜在益处、设备故障、感染和电极失败并且功能状态良好存活超过1年以上（I C）,8 特殊人群相关的室速,ICD治疗合理用于左室功能差（EF30%）并自发持续VT者，正在接受慢性优化治疗且有希望在功能状态良好存活超过1年者（IIa B）药物效果差的症状性流出道或间隔部VT消融有效（IIa C）,8 特殊人群相关的室速,不推荐药物治疗小PVCs（III C）当VT不能完全排除，不能用洋地黄和维拉帕米治疗婴儿持续心动过速（III C）左室功能正常的无症状性NSVT不宜消融治疗（III C）,1 室性心动速的分类2 相关检查对室速的诊断价值3 各种心律失常的紧急处置4 室速的相关病理学5 室速相关的心肌病6 遗传性心律失常综合征7 心脏结构正常的心律失常8 特殊人群相关的室速9 药物过量致心律失常,9 药物过量致心律失常,1、洋地黄毒性增高心房、交界区和心室自律性(异位早搏或心动过速），伴有房室传导阻滞洋地黄导致持续VT 、高度AVB和心肌无收缩应使用抗洋地黄抗体(I A)轻度的心脏毒性只需停药观察，恢复电解质水平(IIa C),9 药物过量致心律失常,严重毒性反应（持续VT 、高度AVB和心肌无收缩）应补镁和起搏治疗(IIa C