抗癫痫药hjr2014-2015-1

1,第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药,2,第一节 抗癫痫药,一、简 介 定义和发病机理：癫痫是一种反复发作的神经系统疾病，发作时多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高，而产生阵发性的异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合症。表现为突然发作，短暂运动、感觉功能和精神异常。发作时伴有异常脑电图。,3,癫痫发作时EEG异常改变,4,遗传因素炎症肿瘤外伤瘢痕寄生虫病焦虑激动失眠或劳累,癫痫发作的诱因,5,癫痫的分类：,一.局限性发作1、单纯性局限性发作2、复合性局限性发作二.全身性发作1、失神性发作（小发作）2、肌阵挛性发作3、强直-阵挛发作（大发作）4、癫痫持续状态： 大发作持续时间过长；发作频繁。,6,危害：癫痫的发病率很高，患者不仅身心受到伤害，而且严重影响学习、工作甚至日常生活。治疗：目前对于癫痫的治疗仍以药物治疗为主，目的在于减少或防止发作，但不能有效地预防和治愈。病人需长期用药，有的甚至需要终生用药。,7,药物作用机制：抑制病灶神经元异常放电，遏制异常放电在正常脑组织的扩散。作用方式：增强脑内抑制性递质的作用(GABA)干扰膜离子通道的通透性Na+、Ca2+，发挥膜稳定作用,8,第二节 常用抗癫痫药,苯妥英钠(Sodium phenytoin) 又名大仑丁【药理作用与机制】 抗癫痫作用机制较为复杂，实验证明它不能抑制癫痫病灶异常放电，但可阻止病灶部位的异常放电向病灶周围的正常脑组织扩散。与抑制突出传递的强直后增强有关。苯妥英钠具有膜稳定作用，能降低细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，抑制Na+和Ca2+的内流，从而降低了细胞膜的兴奋性，使动作电位不易产生。,9,苯妥英钠的药理作用基础是对细胞膜的稳定作用。膜稳定作用机制概括如下：1.阻断电压依赖性钠通道 2.阻断电压依赖性钙通道 3.对钙调素激酶系统的影响 苯妥英钠能明显抑制钙调素激酶的活性，影响突触传递功能。,10,对强直后增强（PTP）的影响 治疗浓度的苯妥英钠能够选择性地阻断PTP的形成。 突触传递的强直后增强（post tetanic potentiation, PTP）。PTP是指反复高频电刺激突触前神经纤维后，引起的突触传递易化，使突触后纤维反应增强的现象。PTP在癫痫病灶异常放电的扩散过程中也起易化作用。,11,苯妥英钠的体内过程:,1.口服吸收慢而不规则，连续服用6-10天 才达到有效血药浓度。2.因呈强碱性（pH=10.4）刺激性大,不宜肌注，癫痫持续状态时可静脉注射3.个体差异明显，最好在临床药物浓度监测下给药。,12,【临床应用】,1.抗癫痫 苯妥英钠是治疗癫痫大发作和局限性发作的首选药。对精神运动性发作亦有效，但对小发作无效。2.治疗外周神经痛 治疗三叉神经痛和舌咽神经痛，这种作用可能与其稳定神经细胞膜有关。 3.抗心律失常。,13,【不良反应与注意事项】,1.局部刺激 苯妥英钠碱性较强，对胃肠道有刺激性，口服易引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状，宜饭后服用。静脉注射可发生静脉炎。长期应用还能使齿龈增生，发生率约20%，注意口腔卫生，防止齿龈炎，经常按摩齿龈可以减轻。一般停药36个月后可自行消退。,14,2.神经系统 药量过大引起急性中毒，导致小脑-前庭系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱、甚至昏睡、昏迷等。3.造血系统 长期应用可导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞性贫血，可能与本药抑制叶酸吸收和代谢，以及抑制二氢叶酸还原酶的活性有关，可用甲酰四氢叶酸治疗。,15,4.过敏反应 少数患者发生皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血和肝坏死。长期用药者应定期检查血常规和肝功能，如有异常应及早停药。5.骨骼系统 本药能诱导肝药酶，可加速维生素D的代谢，长期应用可致低血钙症，儿童患者可发生佝偻病样改变。少数成年患者可出现骨软化症。必要时应用维生素D预防。,16,6.其他反应 偶见男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大等。早孕妇女服药后，可偶致畸胎，故孕妇慎用。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态。,17,体内过程口服吸收慢而不规则血浆蛋白结合率75-80%,中等肝内生成活性代谢产物t1/2 35h肝药酶诱导剂，连续用药34 周后t1/2 可缩短约50%,又名酰胺咪嗪，结构类似三环抗抑郁药。,卡马西平（Carbamazepine）,18,卡马西平(Carbamazepine,【作用机制】卡马西平的作用机制目前尚不清楚，可能是降低神经细胞膜对Na和Ca2的通透性，降低神经元的兴奋性和延长不应期。亦可能与增强GABA神经元的突触传递功能有关。,19,卡马西平,卡马西平是一种很有效的广谱抗癫痫药，对于各类型癫痫均有不同程度的疗效，对精神运动性发作疗效较好，是治疗局限性发作和大发作的首选药之一，对小发作（失神性发作）效果差。对癫痫并发的精神症状亦有效。卡马西平对三叉神经痛疗效优于苯妥英钠，对舌咽神经痛也有效。还具抗躁狂作用，可用于锂盐无效的躁狂症患者，其副作用比锂盐少而疗效好。治疗尿崩症,20,苯巴比妥(phenobarbital,luminal)又名鲁米那,除镇静、催眠作用外，是巴比妥类中最有效的一个抗癫痫药。【作用机制】抗癫痫作用机制尚未完全阐明，可能与其以下作用有关：作用于突触后膜上的GABA受体，增加氯离子的电导，导致膜超级化，降低其兴奋性；作用于突触前膜，阻断前膜对Ca2+的摄取，减少Ca2+依赖性的神经递质（NA，Ach和谷氨酸等）的释放。此外，巴比妥类也抑制电压依赖性Ca2+通道。,21,【临床应用】苯巴比妥以其起效快、疗效好、毒性低和价格低廉等优点，用于防治癫痫大发作及治疗癫痫持续状态。对单纯性局限发作及精神运动性发作亦有效，但对小发作、婴儿痉挛效果差。 均不作首选。【不良反应和注意事项】在较大剂量可出现嗜睡、精神萎靡、共济失调等副作用，用药初期较明显，长期使用则产生耐受性。偶可发生巨幼红细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少。,22,扑米酮(Primidone),又名去氧苯比妥或扑痫酮。 扑米酮对大发作及局限性发作疗效较好，可作为精神运动性发作的辅助药。与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用。扑米酮与苯巴比妥相比并无特殊优点，且价格较贵，故只用于其他药物不能控制的病人。不宜与苯巴比妥合用。,23,乙琥胺(Ethosuximide),临床对小发作（失神性发作）有效，其疗效虽不及氯硝西泮，但副作用及耐受性的产生较后者为少，故为防治小发作的首选药。对其他癫痫类型无效。乙琥胺的作用机制与选择性抑制丘脑神经元T型Ca2+通道有关。,24,丙戊酸钠(Sodium valproate),丙戊酸钠为一种新型广谱抗癫痫药，其化学名为二丙基醋酸钠。临床上对各类型癫痫都有一定疗效，对大发作的疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥。当后两药无效时，用本药仍有效。对小发作疗效优于乙琥胺，但因其肝脏毒性，一般不作首选。对精神运动性发作疗效与卡马西平相似。大发作合并小发作的首选药。,25,【作用机制】 丙戊酸钠不抑制癫痫病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散。1）与GABA有关： 抑制脑内GABA转氨酶，减慢GABA的代谢 提高谷氨酸脱羧酶活性，使脑内GABA含量增高 提高突触后膜对GABA的反应性，增强GABA能神经 突触后抑制2）抑制Na+通道和Ca2+通道,丙戊酸钠(Sodium valproate),26,【不良反应】严重毒性为肝功能损害，约有25%的患者服药数日后出现肝功能异常，尤其是在开始用药的前几个月较常见，故在用药期间应定期检查肝功能。孕妇慎用。,丙戊酸钠(Sodium valproate),27,苯二氮卓类(Benzodiazepine),苯二氮卓类有抗癫痫及抗惊厥作用，临床常用于癫痫治疗的药物有地西泮、硝西泮和氯硝西泮，劳拉西泮。其抗惊厥作用机制可能与其特异性地与苯二氮卓受体结合增强脑内GABA抑制功能有关。此外，尚可提高Ca2+依赖性K+电导，这也有助于减弱神经元的兴奋性。,28,1.地西泮（diazepine,安定） 是治疗癫痫持续状态的首选药，静脉注射显效快，且较其他药物安全。2.硝西泮（nitrazepam,硝基安定） 主要用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性发作及婴儿痉挛等。3.氯硝西泮（clonazepam,氯硝安定） 是苯二氮卓类中抗癫痫谱比较广的抗癫痫药物。对癫痫小发作疗效比地西泮好，静脉注射也可治疗癫痫持续状态。对肌阵挛性发作、婴儿痉挛也有良效。,29,苯妥英钠：大发作卡马西平：广谱，大发作苯巴比妥：大发作乙琥胺：小发作丙戊酸钠：广谱，大发作合并小发作苯二氮卓类：癫痫持续状态,30,三、应用抗癫痫药注意事项,1、一年内偶发12次者，一般不用药物预防。2、单纯型癫痫选用一种有效药即可，一般先从小剂量开始，逐渐增量，至获得理想疗效时维持治疗。若一种药难于奏效或混合型癫痫患者，常需联合用药。,31,3在治疗过程中不宜随便更换药物，必要时须采用过渡换药方法，即在原药基础上加用新药，待其发挥疗效后再逐渐撤掉原药。即使症状完全控制后，也不随意停药，至少维持23年再逐渐停药。否则会导致复发。4长期使用抗癫痫药时，需注意毒副作用，密切观察和定期进行有关检查。,三、应用抗癫痫药注意事项,32,第三节 抗惊厥药,惊厥是由于中枢神经系统过度兴奋而引起的全身骨骼肌强烈的不随意收缩，呈强直性或阵挛性抽搐，常见于高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及某些药物中毒引起中枢神经的过度兴奋。常用巴比妥类、地西泮或水合氯醛治疗，也可注射硫酸镁抗惊厥。,33,【药理作用】硫酸镁可因给药途径不同而产生完全不同的药理作用。1、口服硫酸镁有泻下及利胆作用，但很少吸收。2、注射给药则产生吸收作用，可引起中枢抑制和骨骼肌松弛。3、注射给药还可引起血管扩张，导致血压下降。,硫酸镁