异位妊娠新进展2015

异位妊娠新进展,甘肃省中医院 妇科,精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入子宫内膜，继续发育。,受精部位,子宫内膜,胚胎发育,输卵管,受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占95%以上。,定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠=宫外孕宫颈妊娠子宫角+残角妊娠,发生率近年有上升趋势。它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。由于异位妊娠症状体征变化多端，故有“异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断”之说。,AMPULLARY PREGNANCY,实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证,中医病因病机,1 气虚血瘀,肾气虚弱中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀胞脉不畅,2 气滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤 感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血 证 阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀既是因又是果,输 卵 管 妊 娠,输卵管妊娠,输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%60%)，其次是峡部(20%25%)和伞部(17%)，间质部少见(2%4%)。,病因学,慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）；盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；,输卵管妊娠,胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；受精卵游走：进入对侧输卵管。 内游走：经宫腔； 外游走：经腹腔。 辅助生育技术；其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。,病因学,输卵管妊娠,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局：1输卵管妊娠流产2输卵管妊娠破裂3继发性腹腔妊娠。4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿,病理,输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产；输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂；子宫后血肿；由输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂导致继发性腹腔妊娠；间质部妊娠：多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束；陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。,转 归,输卵管妊娠,停经：典型病例有68周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。,临床表现,输卵管妊娠,停经：典型病例有68周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除；晕厥或休克；急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性,临床表现,输卵管妊娠,妇科检查宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。未破裂的妊娠块：宫旁，23cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差；破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，23cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差,与异位有关的表现,输卵管妊娠,可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因,其 他 表 现,输卵管妊娠,1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现：未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血尿HCG、血分析、 B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。,诊断要点,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。,输卵管妊娠,正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%；hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。血hCG水平明显偏低，倍增时间为38天；血hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。,hCG测定临床意义,输卵管妊娠,对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。,超声诊断,输卵管妊娠,宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；盆腔可能有积液；20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。,异位妊娠典型声像特点,输卵管妊娠,hCG（），子宫空虚，附件肿块或和盆腔游离液体，95为异位妊娠；hCG（），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠；hCG达60006500mIUml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。,结合hCG更有助于诊断,输卵管妊娠,正常妊娠3335天可见宫内妊娠囊，经阴道则3033天可见；10%20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。,其它注意事项,输卵管妊娠,不凝血；存在有假阴性或假阳性。,后穹隆穿刺,输卵管妊娠,只适用于阴道流血多或血hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者；诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈AS反应，应怀疑异位妊娠的可能。,诊 刮,输卵管妊娠,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；研究发现在妊娠510周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较hCG需连续动态观测更有临床意义；学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P47.7nmol/L (15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。,血清孕酮测定,输卵管妊娠,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。,腹腔镜,输卵管妊娠,图 示,1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮；没有动态观察病情变化、hCG变化、超声检查变化；人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎；对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史；对老年妇女忽视异为妊娠的可能。可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。,异位妊娠的误诊,输卵管妊娠,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。,！,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。,中医辨证论治,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚。 方药：宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术,未破损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕I号方。 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗！,2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 方 药：宫外孕I号方+党参、黄芪。,3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥。 方 药：宫外孕号方。,腑实兼证的治疗：,实热证：清热泻下，小承气汤类。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：攻补兼施。,1.非手术治疗：期待疗法和药物治疗非手术治疗成功的关键: 1.及早诊断；为非手术治疗提供了条件。 2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动 态观察疗效。 以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。2.手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。,治 疗,输卵管妊娠,不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。,期待疗法,输卵管妊娠,病情稳定，无明显症状；B超检查盆腔包块直径3cm，无胎心活动，直肠凹积液100ml者；hCG200U/L，且逐日下降者。观察期间发现内出血的征象，或hCG水平持续不降，应该其他疗法。,期待疗法的适应症,输卵管妊娠,较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）和米非司酮。,药物治疗,输卵管妊娠,患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；附件肿块直径4cm；血hCG的水平5000mU/ml，具有上升趋势者；肝功能、血常规、凝血机制正常；持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。,药物治疗适应症,输卵管妊娠,明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；B超检查附件肿块有胎儿存活者；血hCG5000mU/ml者为相对禁忌症。,药物治疗禁忌症,输卵管妊娠,口服：MTX 0.4mg/kg.d5天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠；肌注：MTX 0.4mg/kg.d5天（一疗程），一周开始第二疗程；MTXCF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日） CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）；MTX单次肌注：MTX 50mg/m2；腹腔镜下局部注射MTX1025 mg + 生理盐水24ml；宫腔镜下输卵管插管注射。,用药方法,输卵管妊娠,米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用；对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（45天）；方法：米非司酮 100mg 2次/日 总剂量600mg 隔34天查血hCG及孕酮；或 150mg P.O. qdx5成功率77.8%90%，孕酮降至正常所需的时间为15.74.29天，hCG降至正常为27.16.78天 。,米非司酮在异位妊娠中的应用,输卵管妊娠,方法：第一天 米非司酮 300mg 一次顿服，同时氨甲喋呤 20mg 氨甲喋呤连续用药5天；联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血hCG下降速度和幅度明显大于单一用药者。,氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠,输卵管妊娠,临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；hCG水平：隔日测hCG如15%则改为1次/周，直至正常（25mU/ml）为止；血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L）为止。超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的治愈标准：治疗输卵管妊娠总成功率为92%，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有30%40%的输卵管妊娠患者可用药物治疗。,药物治疗的监测,输卵管妊娠,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平,手术治疗,输卵管妊娠,输卵管妊娠手术治疗的指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。,手术治疗,手术路径： 1.剖腹探查术 2.腹腔镜探查术手术方式： 1.输卵管切除术 2.保守性手术,手术治疗,1.根治性手术输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。2.保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径3cm，术后输卵管可保留5cm及要求保留生育功能者。 挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用； 造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠； 切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后长度5cm。3.腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。,方 法,输卵管妊娠,破裂时间较迟，可达1618周者；出血量较大，常危及生命；尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别；手术切除局部为唯一治疗方式；,间质部妊娠,输卵管妊娠,早期有无痛性出血；出血时间发生较早，孕5周；出血凶猛；全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。,宫颈妊娠,症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；术前诊断几乎没有可能；治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除 。,卵巢妊娠,残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通；通过游走方式受精；临床表现及处理与间质部妊娠相似。,残角子宫妊娠,手术切除为主要治疗方式。,阔韧带妊娠,常为继发性。,腹腔妊娠妊娠,可能是双卵双胎或先后两次受精；辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发