椎间孔镜治疗腰椎

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症初探,北海市中医医院 麦敏军,腰椎间盘突出症传统的手术方法虽然能解决患者疼痛的问题，但由于对脊柱的稳定性及肌肉损伤较大，致使手术后患者恢复缓慢。临床上需要找一种更好的办法来解决这个问题。椎间孔镜的临床使用适应了这种发展趋势，并逐渐得到临床医师和患者认可。,定义,什么叫椎间孔镜？椎间孔镜是一种以水为介质的脊柱内窥镜，它是一个配备有灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。,椎间孔镜由来,椎间孔镜属于内窥镜技术在脊柱领域的应用，1999年由美国 Anthony Yeung 教授首创，2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas Hoog Land教授在前面的基础上继续发展,其创新性的Thessys手术技术和相关的改进器械得到了国际脊柱领域专家的广泛认同，在已经有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，2007年才进入中国。经过近十年的推广应用，椎间孔镜设备和技术已经大大普及。,椎间孔镜构成,基本原理,椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统，经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除对神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者的疼痛。,椎间孔镜手术优点,微创 ：手术切口约一厘米，不破坏骨结构的稳定性手术方式安全 ：手术采取局部麻醉方式，患者在清醒情况下完成手术。恢复快：由于对骨和软组织损伤小，手术后恢复时间短。对椎管骚扰小，出血量小，术后神经根粘连发生几率低 避免了早期融合相邻节段加速退变的远期问题。,椎间孔镜手术适应症,腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经6个月严格的保守治疗无效，包括旁中央型、外侧型的脱出、游离的椎间盘，最佳适应症为单节段的外侧型突出 。,手术步骤,1、体位：采取俯卧位或侧卧位,2、定位,标出棘突线和病变节段用克氏针在体表皮肤处标记进针点和进针方向，一般腰2/3、腰3/4旁开棘突中线8到10CM，腰4/5旁开10到12CM，腰5骶1旁开12到14CM。,3、穿刺，建立工作通道,1的利多卡因局部麻醉穿刺部位，用穿刺针自穿刺点刺入后，在X 线引导下，缓慢进针，将针尖抵达上关节突位置。,插入导丝，退出穿刺针，沿导丝作长约0.8cm的皮肤切口，逐级置入导棒和扩张导管，x线透视导管位置良好。拔出导管后，用环锯或骨钻逐级打磨上关节突前上部，扩大椎间孔，最后置入工作套管，x线透视确认工作套管位置良好。,4、放置镜头，清除髓核，扩大椎管,连接内镜光源，镜头摆平衡后置入通内，调整工作通道 及镜头方向，探查椎管，见髓核突出压迫硬脊膜囊及神经根，用抓钳摘除突出的髓核组织、松解神经根、切除 部分硬化后纵韧带和纤维环、切除骨赘、充分止血。,手术结束的标准,空间：神经根周围要有空间；塌陷：神经根和硬膜囊自然下陷；搏动：硬膜囊和神经根有搏动（神经根传导的硬膜囊的搏动）；血运：神经根上有血运；滑动：直腿抬高时神经根有滑动；患者主观症状的消失。,病例一,林某，女，79岁，因腰部疼痛伴双下肢放射痛三年，加重2周入院。入院诊断为：腰2/3，腰3/4、腰4/5椎间盘突出症，经神经根封闭，我们确定责任节段为腰2/3。,手术前后MRI对比,病例二,邹某某，男，62岁。腰部疼痛伴左下肢反射痛五年，加重三天入院。入院查体：左小腿外侧到足外侧皮肤感觉减弱，直腿抬高试验左侧50度，右侧70度，左侧加强试验阳性，左侧跟腱反射减弱。病理症未引出。诊断为腰5骶1椎间盘突出症,手术前后MRI,手术中注意事项,手术过程中应不断询问患者的感觉，如出现根性疼痛和麻木，立刻停止操作，改变套管角度。手术中如出现椎管内出血，可用双机射频点击止血。也可以旋转工作套管阻挡压迫出血点，使手术视野清晰。也可以用明胶海绵止血。,疗效,国外文献报告手术后30个月随访，优良率为82%，国内报道为88%95%左右，对于病史短、年龄轻、无其他基础病疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟