肾友会慢性肾脏病患者的血压管理

1,1,1,慢性肾脏病患者的血压管理,2,2,2,主要内容,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响的关系慢性肾脏病合并高血压患者的治疗ARB和ACEI治疗慢性肾脏病合并高血压患者的优势,3,3,3,主要内容,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响的关系慢性肾脏病合并高血压患者的治疗ARB和ACEI治疗慢性肾脏病合并高血压患者的优势,4,4,心脏 和 肾脏联系紧密的孪生兄弟,5,5,半数慢性肾脏病患者有冠心病而冠心病患者有20%会发展为慢性肾脏病,Circulation. 2006;114:6-7,Chronic Kidney Disease,CombinedCKD+CAD,Coronary Artery Disease,6,6,6,心肾间存在密不可分的病理生理关系,慢性心脏病,Ronco C, et al., J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.,心排血量低,动脉粥样硬化,慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞,对损伤的敏感性增加,慢性低灌注凋亡,硬化-纤维化,CKD进展,损伤并启动肾损害,7,7,7,心肾间存在密不可分的病理生理关系,慢性心脏病,Ronco C, et al., J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.,水钠潴留高血压,贫血RAAS和自主神经活化水钠潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚,贫血水钠潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压,硬化-纤维化,CKD进展,损伤并启动肾损害,8,8,8,中国患者慢性肾病发生率高,Zhang L, et al., Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,总患病率：10.8患者人数：1.195亿,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压肾实质性高血压,高血压,肾损伤,10,10,10,高血压患者易发生肾脏损伤,肾脏是高血压损害的主要靶器官 18%的高血压患者最终出现肾功能不全 接受降压药物治疗的患者，有4%-16%尿蛋白排泄异常,陈香美. 中华肾脏病杂志2005;21:563-5.,11,高血压患者慢性肾脏病发病率高,Chen J, et al., Kidney International 2005;68:2837-2845.,12,12,12,高血压增加蛋白尿的发生率,高血压是慢性肾脏病的独立危险因素，随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加,Zhang LX, et al., Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.,良好的血压控制可以有效降低肾衰事件,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,14,14,14,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响的关系,所有慢性肾脏病患者都被认为是心血管疾病的高危人群心血管疾病增加肾脏损伤危险，是慢性肾脏病病因之一，应积极控制心血管疾病危险因素高血压是心血管疾病与慢性肾脏病的重要危险因素，三者相互影响，引起复杂的病理生理变化,15,15,15,主要内容,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响的关系慢性肾脏病合并高血压患者的治疗ARB和ACEI治疗慢性肾脏病合并高血压患者的优势,16,16,16,慢性肾脏病患者降压治疗的益处,可降低患者的心血管事件发生率可提高患者生存率保护肾功能,更多的降压，更多的获益,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,18,18,18,慢性肾脏病合并高血压患者的降压目标,慢性肾脏病合并高血压患者的血压靶目标值为130/80 mmHg对非透析、非糖尿病肾病(CKD 14)，推荐将血压控制在1g/天时，可考虑降血压进一步控制在125/75mmHg水平，并尽可能将蛋白尿降至正常。建议将糖尿病肾病患者的血压控制在与其他慢性肾脏病患者相同的130/80mmHg。建议血液透析患者透析前血压控制在140/90mmHg，透析后血压控制在130/80mmHg。腹膜透析患者血压可控制在130/80mmHg。,American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S16-S41,19,19,19,慢性肾脏病合并高血压患者的药物治疗,首先考虑应用“优先使用药物”，包括ACEI或ARB类药物。对于多数慢性肾脏病患者建议考虑使用利尿剂。根据伴随的心血管疾病选择合适药物。根据慢性肾脏病分期，对于收缩压超出靶目标值20mmHg的患者可能需要应用2种或2种以上药物联合治疗。,American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S16-S41,大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物,6种降压药, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降压药,1种降压药,2种降压药,3种降压药,4种降压药,5种降压药,中国肾性高血压治疗的专家共识,长效钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物在肾脏疾病中的应用 受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识,22,22,22,主要内容,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响的关系慢性肾脏病合并高血压患者的治疗ARB和ACEI治疗慢性肾脏病合并高血压患者的优势,血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利,23,ARB的降压作用特点,安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用,使用方法,ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，缬沙坦80-160mg， 厄贝沙坦150-300mg等）ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量。 此剂量到底要用到多大，目前尚无统一认识，可视患者具体情况， 通常可用到其降压剂量的2倍。,使用方法,1）此类药均需从小量开始应用 2）然后逐渐加量至起效,对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度,使用方法,ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低（90/60mmHg）的情况。如起始治疗时患者基础血压90/60mmHg，可从小剂量开始（如半片或隔日服用1片）逐渐增加到患者可耐受的剂量对于经2周治疗后血压仍未达标的患者可增加ARB用量或联用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂等其他降压药。使用ARB后血肌酐上升超过30%患者应减量，超过50%应停药。,28,28,28,ARB强效降低各种慢性肾脏病患者血压,强效降压，循证证据充分,慢性肾病合并高血压,非糖尿病肾病,2型糖尿病肾病及微量蛋白尿,糖尿病肾病,肾性高血压,腹膜透析,29,29,29,ARB强效降低透析患者24小时血压,*P0.05 vs. 基线H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186190,*,*,动态血压(mmHg),24h 动态血压,夜间动态血压,*,*,*,*,140,132,133,78,70,71,60,80,100,120,140,160,基线,6,个月,12,个月,148,138,134,83,73,74,60,80,100,120,140,160,基线,6,个月,12,个月,30,30,30,ARB强效降低各种慢性肾脏病患者蛋白尿,强效降蛋白尿，循证证据充分,IgA肾病,血压正常的2型糖尿病微量蛋白尿,2型糖尿病肾病及微量蛋白尿,糖尿病肾病,高血压肾血管硬化,局灶性肾小球硬化,31,31,31,ARB显著逆转左心室肥厚,* Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mm,Dahlof. Lancet,2002,359:995-1003.,32,32,32,总 结,慢性肾脏病、心血管疾病和高血压之间互为影响，引起复杂的病理生理变化慢性肾脏病患者降压治疗可显著获益，ARB/ACEI是首选药物治疗慢性肾脏病合并高血压患者的优势强效降压有效干预蛋白尿等危险因素明确的心血管靶器官保护作用,以慢性肾脏病防治为主题，举办系列学术年