甲状腺危象

甲 状 腺 危 象,1.概 念,甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。,2.诱 因,感染手术不适当地停用抗甲状腺药物放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎，甲状腺活检以及过多、过重或反复触摸甲状腺，致甲状腺组织损伤，均可使大量甲状腺激素在短时间内释放入血，致病情突然加重。应激状态,3.发病机制,大量甲状腺激素释放入血儿茶酚胺活性增强肾上腺皮质功能减退,4.临床表现,4.1活跃型危象发热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓。心血管表现 心动过速（140240次分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。,5.辅助检查,血象 多无异常甲状腺激素谱 T3、T4、PBI可明显增高，也可在一般的甲亢范围内。电解质 血钠、血氯、血钙减低，部分病人血磷与血钾升高。其他 肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常，血清胆固醇降低。少部分患者血清尿素氮升高。淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显。,6.甲状腺危象的诊断依据,危象前期 危象期体温 39 39 心率 120150次分 160次分出汗 多汗 大汗淋漓神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状 食欲减少恶心 呕吐大便 次数增多 腹泻体重 降至40 45以下 降至40 45以下,7.救治与护理 确诊甲亢危象前期或甲亢危象后，无须等待化验结果，应尽早治疗。严重甲亢同时合并感染，败血症等其他疾病者，如不能区别是否是甲亢危象，应按甲亢危象处理。,严密观察病情 监测生命体征的变化，发现异常及时处理。紧急处理1）降低甲状腺激素浓度：抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素释放复方碘口服液清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置换。,2）.降低周围组织对甲状腺激素的反应：普萘洛尔：抑制外周组织T4转换为T3。利血平和胍乙啶：可以消耗组织中的儿茶酚胺，减轻甲亢在周围组织的表现氢化可的松：可改善机体反应性，提高应激能力。还可抑制组织中T4向T3转化，与抗甲状腺药物有协同作用。,（3）加强护理绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。对烦躁病人，可给予镇静剂。高热病人给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。,做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。以高度同情心，关怀病人，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。（4）去除诱因,治疗：,一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,治疗：,特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服 继用20 mg，q8h,治疗：,特异治疗：2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g 3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次,治疗：,特异治疗：4.心得安无心衰者40-80 mg， 每6小时一次 有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,甲亢危象抢救流程,当出现甲亢危象前期时，必须密切观察，即使没有具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，也应立即进行治疗，不应等待化验结果，可以采取以下紧急措施。阻断T3、T4的合成：丙基硫氧嘧啶(PTU)为首选。首剂 600mg，以后每4小时200mg，直至症状消除。无PTU时可用他巴唑60mg，以后每4小时20mg，直至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药物过敏者酌情。,抑制T3、T4的释放：服PTU 12小时后再加用复方碘溶液。首剂3060滴.以后每68小时510滴。碘化纳0.51.0加入10%葡萄糖盐水中静滴1224小时，视病情好转渐渐减量。一股碘剂使用 37天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服或静滴，首剂300mg.降低周围组织对T3、T4的反应：心得安2050mg，每68小时服一次，受休阻滞剂可用于伴心衰及哮喘者