儿科麻醉讨论

儿科麻醉,浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科,胡智勇,儿童不是小成人,患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cm X 3cm，活动度小，无明显压痛,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,人体水分的分布比例,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,人体水分的分布比例,每日生理需要量,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,660ml,257ml,83ml,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,术 中 液 体 补充,针对项目 内容 液体类型维持量 4ml/(kg h) 010kg 等渗晶体液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量 禁食时间(h)维持量 等渗晶体液 手术第一小时输1/2量， 其余均分于后2小时内失血量 按失血的3倍量输注晶体液 等渗晶体液 第三间隙量 210ml/(kg h) 等渗晶体液 参考手术种类及生命体征,术中液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前累积损失量,术中继续损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不详), 术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .行肠切除，肠吻合术 ，手术历时2小时，予GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml 术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。,问题,死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？,循环功能评估,心血管功能通过以下来评估：肤色和体温心率心律脉搏（包括外周和中心脉搏）毛细血管充盈时间终末器官功能通过以下评估：大脑灌注（意识情况）皮肤灌注肾灌注（尿量）,休克代偿期( 早期) : 临床表现,尿量3s,皮肤改变:面色苍白发灰,皮肤花纹,意识改变:烦躁不安或萎靡, 表情淡漠,动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快,患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代偿期（1）意识改变：患儿精神萎靡（2）皮肤改变：皮肤花纹（3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。 未触摸患儿的外周脉搏， 以及毛细血管再充盈时间，,休克失代偿期: 伴血压下降,SBP70mmHg,SBP10岁,SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h),充分液体复苏是逆转病情, 降低病死率最关键的措施。,快速补液,评估循环,再次补液,液体复苏,第二剂,每剂均为10 一20ml/ kg 。总量最多可达40 60 ml/ k g,评估循环与组织灌注,心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等,首剂,晶体液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.,治疗,本例病人术中病人实际输液： GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml。根据指南要求：病人在第一小时内至少需要4080ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg ，那么需要400800ml晶体液，未达到补液的要求。,评估液体复苏是否有效的指标,氧饱和度心率血压意识状态 体温尿量 灌注增加，血压上升，心率减慢，呼吸频率减少，尿量增加及意识状态改善均提示治疗好转。,血管活性药,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,510ug/kg/min,根据血压监测调整剂量, 最大不宜超过20ug/kg/min,0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗时首选,0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗时首选,510ug/kg/min,伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。,治疗效果评价,治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压: (1) 毛细血管再充盈时间 1 ml/ (kgh) 。,补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值实测值) 公斤体重0.3 1.34,纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml） BE 体重（公斤） 4,补钠,补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L 补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888补3氯化钠(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666,颈椎损伤,相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA)因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤脊柱平片和CT不能排除脊髓损伤的存在,颈椎损伤的临床表现：,颈13损伤：可引起心跳呼吸骤停。颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。,寰椎向前移位，枢椎齿状突上缘毛糙,患儿，女， 565908 右肱骨骨折,脊椎固定的适应症,包括:高速车祸,高处坠落,潜水意外,严重的头颈部创伤,颈部疼痛,智力改变,意识消失和神经支配缺如,固定颈椎行气管插管,患儿，527685，女，8y，全身多处烧伤一月，头面颈部烧伤40%，头面部肿胀，张口困难，颈部活动受限。,托面罩,单手托面罩,双手托面罩,托下颌的中指不能压迫病人的呼吸道,拔管时 错误:用吸痰来刺激病人苏醒 将吸痰管放入气管导管边吸边拔管 正确:是将APL阀调高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨胀后再拔管。,小儿气管拔管的标准,出现规则的呼吸节律PetCO255mmHg潮气量大于8ml/kg,气道痉挛,将APL阀调高（50-70cmH2O），持续给予高压气流可以协助肺内气体交换。加深麻醉，异丙酚,骶管阻滞,骶管阻滞用药,基础麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂