9月份二次讲课

,微创介入技术 疼痛康复科主任 姜学斌 2017年9月29日,何为疼痛？,国际疼痛学会（IASP 1979年）定义： 实际或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感体验。新定义：感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历。,疼痛治疗方法,1.非药物治疗；2.药物治疗；3.自控治疗；4.神经阻滞治疗；5.物理治疗；6.微创治疗（小针刀、激光、射频、臭氧）；7.手术治疗；8.中医特色治疗；9.心里治疗；10.锻炼。,什么是微创介入技术？ 在CT或C臂透视引导下进行的，以最小的创伤（不用切皮，仅有穿刺针眼）将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的微创技术，称之为微创介入治疗。,微创介入治疗目的是什么？ 1.盘内减压：包括椎间盘切吸、旋切、离子刀、激光、臭氧、射频、胶原酶盘内注射。 2.盘外溶解：主要为胶原酶盘外溶解。 3.突出物靶点消融：包括胶原酶靶点溶解、射频靶点消融。 4.纤维环修补：主要为射频热凝纤维环修补。,微创介入治疗的基本原理是什么？ 是利用不同的微创技术将突出的椎间盘分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，彻底的解除对脊髓神经或神经根神经的压迫，以达到治愈的目的。,微创介入技术方法：1小针刀疗法2胶原酶椎间盘溶核术3射频热凝术4. 臭氧消融术5. 激光减压术6脊髓电刺激术,7鞘内药物输注术8. 椎体成形术9. 椎间孔镜手术,小针刀疗法 (1),中医针灸“针”与西医手术“刀”相结合的治疗方法 剥离、切割和松解对慢性软组织损伤有独特疗效,小针刀疗法 (2),适应症：l 慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l 非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍l 肌肉韧带骨化引起的疼痛l 引起症状的四肢关节骨刺,小针刀疗法 (3),禁忌症：l发热、感染l凝血障碍和出血倾向l严重高血压、糖尿病、冠心病或重要脏 器功能不全l施术部位有难以避开的重要血管、神经和脏器者l定性、定位诊断不明确者,胶原酶椎间盘溶核术(I),优点： 创伤小、不影响脊柱稳定性、术后无粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出症的常用方法。 原理： 小关节内缘、椎板外切迹-溶解纤维 环和髓核。,胶原酶椎间盘溶核术(II),适应症： 常规保守治疗无效者 术后复发，又无手术条件者禁忌症： 钙化或撕脱骨折 精神障碍 凝血障碍或出血倾向,胶原酶椎间盘溶核术(III),并发症：l 过敏l 神经根损伤l 椎管内或椎间隙感染,射频热凝治疗(1),原理：通过利用高频率射电电流,使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热,组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点： 穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗,射频热凝治疗(2),适应症：l神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l软组织疼痛l椎间盘源性疼痛l背部手术失败综合症l自主神经系统异常疾病l晚期癌痛l肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈,射频热凝治疗(3),禁忌症：l 活动性肺结核l 各种原因性出血l 心力衰竭l 急性化脓性炎症l 安装心脏起搏器的患者,射频热凝术治疗颈腰椎间盘突出症原理：,射频热凝联合臭氧消融术治疗颈腰椎间盘突出症,操作流程图,臭氧（ O3）用于疼痛治疗的机制,Bocci教授认为臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的;,抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；镇痛作用：O3的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活而产生疼痛8-12髓核,经皮激光汽化椎间盘减压术的介绍,概念 经皮穿刺激光椎间盘减压术（PLDD），是指在C形臂X线或CT的引导下，用16G/18G穿刺针刺入病变颈/腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为200800m光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。,技术特点,如下：（1）经皮穿刺无需开放手术，创伤小，基本无出血，手术是将直径1.3毫米的穿刺针穿入突出的椎间盘，因此基本没有出血。（2）只做局麻便可治疗（3）住院时间短：从注射麻醉剂到手术结束，所需时间大约30分钟。术后3天便可基本恢复正常的生活。（4）不留伤疤,（5）疗效好：在接受治疗的病人中，术后当天痊愈占60%， 术后一周痊愈占20%，术后一月痊愈占10%，与开放手 术效果相当。（6）我院技术在高质量的X线透视引导下进行,安全性高。,手术操作,1.病人俯卧或侧卧位。2.X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开812cm,标记穿刺进针点。3.常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。4.用穿刺针在C形臂引导下取与身体正矢面约45角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。,5.正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约35mm,并用三通管将光纤固定穿刺针内。6.汽化髓核。,术后处理,1.卧床休息3d,术后35d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。2.预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感染的机会很少。3.对合并椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用康复理疗。4、出院后加强腰背肌锻炼，三个月复诊。,适应症,（1）腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显；（2）有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等；（3）临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致；（4）经保守治疗3个月无效或反复。,相对及绝对禁忌症,1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。4.影像学检查提示突出髓核有明显粘连者。5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。7.有严重肌力下降、足下垂者。,8.有手术史或药物溶核术史者。9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。10.合并椎体滑脱者。11.心脑肺等重要器官功能不全者。12.有严重心理障碍者。,创新之处,组织损伤小、无出血，手术时间短 安全性能高，并发症少 术后卧床时间短、恢复快不破坏脊柱的稳定性综合治疗费用降低 适应症广,治疗效果确切，患者接受程度高 全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流,综合比较,开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除髓核，效果好、直观，能同时处理突出和狭窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏了脊柱稳定性。 胶原酶溶核术：侧入路在CT或C形臂透视引导下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差，复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应症窄，有过敏现象。,脊髓电刺激术(1),概念：,1967年首先由C.Norman Shealy等提出1990年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约80,脊髓电刺激术(2),原理： l 依据疼痛的门控理论l 阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉,脊髓电刺激术 (3),优点： l 微创技术l 非破坏性、可逆性 l 无副反应l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率l 避免不必要的手术l 并发症少,脊髓电刺激术(4),脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器-发放脉冲 电极-传递电脉冲至脊髓 导线-连接电极和神经刺激器,脊髓刺激术适应症,u神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征幻肢痛/残肢痛带状疱疹后遗神经痛周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛u缺血性疼痛周围动脉梗阻性疾病血栓闭塞性脉管炎糖尿病性动脉硬化顽固性心绞痛缺血性脑血管病,临床资料(1),陈金忠，男，53岁, 以“外伤后右上肢抽痛、麻木9年”之主诉入院。诊断:右臂丛神经损伤。患者9年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手术治疗, 术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛仍无改善。查体：右臂丛神经牵拉试验（+），右上肢颈6-8、胸1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力级。肱二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出，VAS评分9分。颈椎MRI示：椎管无异常改变。,临床资料(2),祝松柏，男，66岁。诊断：带状疱疹后神经痛。 患者4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约78mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰1-3脊神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳性，VAS法评分7分。左小腿触觉、运动、反射均无异常。,选择手术原则,保守治疗无效与疼痛一致的病理改变没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障碍等,脊髓刺激术操作流程,第一阶段:放置电极术中测试第二阶段:术后测试 7-10天第三阶段:植入整个系统,电极植入,(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，C型臂X线透视下明确其位置，进行术中测试。,电极植入,(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂X线透视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后进行术中测试。,术后测试,7-10天的筛选测试。患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。疼痛缓解超过50%，考虑植入。患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。,刺激器植入,从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分,刺激器植入,拔出测试用延伸导线,刺激器植入,根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位,在荷包口位置做一个3cm的切口,刺激器植入,刺激器植入深度不超过2.5cm，并与皮肤表面平行,在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径,刺激器植入,建立皮下隧道,刺激器植入,把延伸接头插入刺激器连接口将神经刺激器插进荷包口内，有 字的一面对着皮肤,刺激器植入,常规缝合切口,合并症,感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周电极移位： 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极,合并症,置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔其他 脑脊液漏、过敏等,术中术后注意,术中常规注意患者生命体征变化术后预防感染、对症处理术后5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳满意度为准术后随访，积累资料，以供科研之用，同时也积累临床经验,鞘内药物输注术(1),鞘内药物输注系统的组成： 药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。 导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接至药泵 药泵位置：腹部,IntraspinalCatheter,Pump,鞘内药物输注术(2),鞘内药物输注的原理： 阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的 释放，阻断疼痛信号的传递。,鞘内药物输注术(3),适应症 : l癌痛 l骨质疏松症 l弥散性疼痛 l背部手术失败综合症 l轴性躯干性疼痛 l蛛网膜炎 l内脏性疼痛,鞘内药物输注术(4),禁忌症: l 活动性肺结核 l 出血倾向或凝血障碍 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 精神障碍,椎体成形术,椎体成形术概念,通过椎弓根或直接向椎体内 注入人工骨、骨水泥方法增强椎体强度和稳定性防止塌陷(引发畸形和神经症状)缓解腰背疼痛恢复椎体高度,脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后,适应症,1 骨质疏松性椎体压缩性骨折2 椎体肿瘤 椎体血管瘤 骨髓瘤 溶骨性转移瘤 椎体原发恶性肿瘤 3 新鲜的椎体骨折,禁忌症,严重心肺疾患不能耐受手术出血性疾病椎体严重压缩无法放置导针椎体中柱破坏、脊髓受压,手术方法,俯卧位， C型臂透视下 或在CT监视下