上呼吸道与肺部感染性疾病本科内科护理临床部分

内科护理学,内科护理学 是认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康的一门临床护理学科,疾病与护理的关系,内科疾病,病因病机病理临床表现并发症实验检查治疗,护理程序要点,病因护理对症护理药物护理并发症护理病情观察,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防治。,【流行病学】全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。,【病因和发病机制】急性上呼吸道感染约有70%80%由病毒引起。,临床表现根据病因不同，临床表现可有不同的类型。,一、普通感冒（common cold） 为病毒感染引起， 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠。可伴咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经57天痊愈。,二、急性病毒性咽炎和喉炎 咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。,三、急性疱疹性咽峡炎 由科萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热、病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。,五、急性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。,【实验室检查】 一、血象：一般白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可有白细胞与中性粒细胞增多。 二、病原学检查：一般无需病原学检查。,并发症 急性鼻窦炎中耳炎气管 支气管炎 部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。,诊断要点,1、有鼻咽部卡他症状2、鼻腔粘膜、咽部充血3、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓4、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡5、血常规正常或偏低，X线胸部无异常,治 疗 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。 一、对症治疗 二、抗菌药物治疗 三、抗病毒药物治疗 四、中药治疗,急性气管支气管炎,急性气管 支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。,病因和发病机制 一、感染 可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起本病。近年来支原体和衣原体感染明显增加。,二、物理、化学因素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，对气管 支气管粘膜急性刺激和损伤引起。 三、过敏反应 常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管 支气管炎症反应。,临床表现 一、症状：起病急，全身症状较轻，可有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气管痉挛时可有胸闷气促。 二、体征：可无明显阳性体征或双肺散在干湿罗音,实验室检查 1、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结果。 2、胸片或胸部CT：大多为肺纹理增粗。,诊断要点,1、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状2、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音3、细菌感染时外周血白细胞升高4、X线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗5、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因,治 疗一、对症治疗：止咳喷托维林、可待因 化痰溴已新、沐舒坦二、抗菌药物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。,肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,概述：,指终末气道、肺泡、肺间质的炎症可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎最常见临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征,第一节 肺炎概述,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD）、糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病、艾滋病、药瘾、器官移植等）有关空气污染,发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病,再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（MDR）,第一节 肺炎概述,病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等,肺炎分类,第一节 肺炎概述,患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）：最常见，20% 需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期（48h）内发病的肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体,第一节 肺炎概述,医院获得性肺炎（HAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院48小时后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后48小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,主要致病菌为：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,第一节 肺炎概述,健康护理相关肺炎（HCAP）其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透析治疗,补充：宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等,过度疲劳免疫低下,补充：宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,解剖或影像学分类相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡小气道：直径2mm的细小支气管,第一节 肺炎概述,大叶性肺炎 病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X 线表现为 肺叶或段渗出性 实变阴影；有时 肺泡内充满渗出 液无气体，唯支 气管清晰可见， 呈现 “ 支气管充 气征 ” ；,36,37,右中叶肺炎CT片纵隔窗,第一节 肺炎概述,小叶性肺炎 又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；,大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别,39,第一节 肺炎概述,间质性,粟粒状,间质性肺炎 病变位于支气管壁及其周 围组织，肺泡壁增生、间 质水肿；病变在间质，故 呼吸道症状轻，呼吸困难 重；X 线双肺下部不规则 玻璃状、网格状、条索状 阴影，期间有高密度小点,粟粒状肺炎 近期有人提出的分类，指 来自血源播散性感染形成 无数类似粟粒的结节阴影,肺不张,第一节 肺炎概述,临床表现症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,第一节 肺炎概述,诊断要点诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，根据症状、体征及X线诊断。,第一节 肺炎概述,评估严重程度：严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，美国感染疾病学会 /美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：主要标准：需有创机械通气休克积极液体复苏后仍需使用血管收缩剂次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36低血压，需强力液体复苏符合1项主要标准或 3项次要标准即为重症，考虑ICU,第一节 肺炎概述,确定病原体痰：下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；痰液易为口腔正常菌群所污染，应在抗生素使用前采集，以免影响结果或直接采样：受口腔细菌污染机会较小环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：防污染样本毛刷（PSB）:支气管肺泡灌洗（BAL）：经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：,第一节 肺炎概述,血和胸腔积液培养血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原,第一节 肺炎概述,血清学（免疫学）检测用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响特异性IgM滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，多为回顾性诊断分子生物学技术DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR）标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断注：40-50%肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗,第一节 肺炎概述,治疗抗微生物化学治疗的一般原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗）经验治疗：抗病原体治疗：根据病原学结果，选择敏感的抗生素,第一节 肺炎概述,抗生素使用注意事项疑似即用，愈早愈好；病情稳定后，可改口服疗程7-10天，或更长，体温正常48-72小时，考虑停用停用标准：体温37，呼吸频率24次/分，心率100次/分血压90mmHg呼吸室内空气条件下SaO2 90%,或PaO2 60mmHg能够口服进食精神状态正常以上任何一项未达到，继续使用,49,肺炎球菌肺炎,1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。,50,肺炎链球菌的特点,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,51,机制,分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,52,病理,第1-2天：首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜,53,充血期,第3-4天：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞,第5-6天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片,灰色肝变期,正常,第7-12天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气,5一10可并发脓胸15一20细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症-脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。,55,若未及时使用抗生素,56,临床表现,受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状,57,诱因,起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状,58,症状,早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音,59,肺部体征：,高热后出现口唇疱疹,60,Typical Symptom,血常规：WBC升高，N80%， 并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）PCR和荧光标记抗体检测,61,实验室检查,1、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收。2、感染性休克；严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎,并发症,1、根据典型症状、体征及胸部X线检查病原学不难诊断。2、肺炎病变早期体征不明显。 年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混,63,诊 断,64,治 疗,首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常为10-14天或在退热后 3天停药或改为口服，维持数日,65,抗菌药物治疗,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,66,支持疗法,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有: 细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热 并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流,并发症的处理,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应,68,感染性休克的治疗,控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整,69,糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,70,一般良好如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者,71,预后,72,葡萄球菌肺炎,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现,73,病因及发病机制,多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿,74,病理,起病急骤寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克,75,临床表现,76,X线 : 肺叶或小叶浸润多变早期空洞脓胸肺气囊脓气胸,77,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用,万古霉素,新青II一代头孢可联合氨基糖苷,病情相对较轻但容易耐药,78,第三节 其他病原体所致肺炎,79,肺炎支原体肺炎,最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,80,病因及发病机制,起病较缓慢，2-3周乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续2-3周咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液肺外：皮炎斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎肺体征不明显,81,临床表现,首选