外科补液与肠外营养支持ppt.ppt

外科补液与肠外营养支持 每日补液量 生理需要量额外丧失量已丧失量 外科补液 每日补液总量 生理需要量 已丧失量和额外丧失量三个部分 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度 考虑是否给予营养支持 补液成份包括 水 钠 钾 氯 碳酸氢根和能量等 补液方案的制定 生理需要量 全补 补液量2000ml 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml 排尿正常者每日补10 KCl30ml 额外丧失量 全补 有无消化液丧失 发热 出汗 非显性失水和多尿等 已损失量 先补一半 有无缺水 低钠血症及其程度 根据前述方法补充 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱 应先给予纠正 实用的外科补液量 一 量1 根据体重调整2 根据体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 补液的基本原则 一 二 三 四 一个计划 一个24小时计划 二 质 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g 5 葡萄糖注射液规格100ml 5g 250ml 12 5g 500ml 25g10 葡萄糖注射液规格100ml 10g 250ml 25g 500ml 50g 2 盐 一般指氯化钠 4 5g 0 9 氯化钠注射液 取0 9克氯化钠 溶解在少量蒸馏水中 稀释到100毫升 0 9 氯化钠注射液规格100ml 0 9g 250ml 2 25g 500ml 4 5g 3 钾 一般指氯化钾 3 4g 10 氯化钾溶液 规格 10ml 1g 一般10 氯化钾注射液10 15ml加入萄糖注射液500ml 4 一般禁食时间3天内 不用补蛋白质 脂肪 大于3天 每天应补蛋白质 脂肪 三 还要注意 1 根据病人的合并其他内科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 肾病肾功能不全 肝功能不全等 来调整补液的量和质 当然自己拿不准的时候 还是叫内科专科会诊 2 根据病人的实际病情 对液体的需要 容量不足 如低血压 尿量少 等低容量的情况 注意改善循环 3 根据化验结果 白蛋白 钠 钾 钙等 缺多少补多少 补到化验复查基本正常 4 禁食大于3天 每天补20 脂肪乳250ml 5 糖尿病 血糖高 补液时一定要记得加RI 根据不同情况 a 老年人 即使没有糖尿病 也要加RI 按5 1给 因为手术是一个应激 会有胰岛素抵抗血糖升高 b糖尿病病人 根据具体血糖情况 RI4 1可完全抵消糖 再升高 如3 1可降糖 当然自己拿不准的时候 还是叫内分泌会诊 补液 1 制定补液计划 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划 包括三个内容 估计病人入院前可能丢失水的累积量 第一个24小时只补l 2量 估计病人昨日丢失的液体量 如 呕吐 腹泻 胃肠碱压 肠瘘等丧失的液体量 热散失的液体量 体温每升高1度 每千克体重应补3 5m 液体 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要液体量 2000ml计算补什么 补液的具体内容 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水溶 平衡盐液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补热量常用l0 葡萄糖盐水 碱性液体常用5 碳酸氢钠或112 乳酸钠 用以纠正酸中毒 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用肢体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250m1注意 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度直壁 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 补液的监护指标 中心静脉压 CVP 正常为5 l0cm水柱CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加陕补液 CVp增高 血压降低表示心功能不生 应减慢补液并结强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度 平卧时两静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补随过多 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快 变弱 预示病情加重或发生心功能不全 尿量 尿量正常 每小时50ml以上 表示补液适当 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等尽管疾病的类别千变万化 病人的自然状况亦各异 凡此种种都对补液时的具体操作方式途径提出了分门别类的规则 章程 就这一点上说补液似乎毫无规律可言 但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候 任何病人都是一致的 无差别的 烧伤的补液 国内多数单位的补液公式是 伤后第一个24小时每1 烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1 5ml 小儿2 0ml 另加水分一般成人需要量为2000ml 小儿依年龄或体重计算 胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0 5 1 严重深度烧伤可为0 75 0 75 输液的速度 开始时应较快 伤后8小时补入总量的一半 另一半于以后16小时补入 伤后第二个24小时的一半 水份仍为2000ml 营养支持近30年一大医学进展 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法 而是许多疾病必不可少的治疗措施 减轻术后负氮平衡氮供给量为0 25 0 30g kg day热氮比为 100 150kcal 1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源 氨基酸 100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素 5 10g 1单位 糖的供给 2020 3 17 27 可编辑 手术应激 神经内分泌系统 儿茶酚胺 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素 抗利尿激素 糖利用率 糖耐量 糖异生 胰岛素抵抗 高血糖 糖代谢紊乱 能量密度较高 9kcal g 是较理想的术后能源有10 20 30 LCT 常用 防止必需脂肪酸缺乏MCT LCT 肝病 危重病等 脂肪乳剂 术后脂肪代谢 脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪 葡萄糖注射液 提供基本的能量复方氨基酸注射液 提供氮源脂肪乳剂 提供了高的能量双能源 能量供应更合理 营养支持效果明显提高 营养支持方法 肠内营养 EN 肠外营养 PN PN EN 不能或不宜进食 5 7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者 PN的适应症 1 大手术的围手术期 2 消化道外瘘 增加营养 瘘出 3 短肠综合征 小肠切除 70 早期需TPN TPN EN 4 胃肠道梗阻 食道 贲门 幽门梗阻 5 严重创伤 严重感染 严重烧伤多发创伤 PN常用适应证 1 6 慢性严重腹泻 7 中重度急性胰腺炎 8 肿瘤大剂量化疗或放疗 胃肠反应重者 9 炎性肠道疾病 10 严重的妊娠反应或神经性厌食 PN常用适应证 2 能量的供应要适当 静脉高营养 的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30 35kcal kg day非蛋白热卡 NPC 25 30kcal kg day 总能量供给 PN中的热量分配非蛋白热卡 NPC 占85 碳水化合物 糖 占NPC50 70 200 300g d 脂肪 乳化脂肪 占NPC30 50 50 100g d 蛋白质 氨基酸 15 50 80g d 热氮比 100 150kCal 1gN糖脂比 7 3 5 5 Ca Mg P多种维生素水溶性 脂溶性微量元素 其它营养物质 全营养混合液 TNA 输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称 全合一 allinone 是 三合一 threeinone 的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注 PN时要增加钾的补充 尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal 增加补氯化钾1g 病例1 女性 42岁 胃癌行全胃切除术后第2天消瘦 体重45kg 皮肤稍干燥 舌稍干 无眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出肠液500ml 腹腔引出淡红色液体200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L问题 请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案 总液体量 5 糖盐水 10 糖水 10 KCl 复合氨基酸溶液 脂肪乳剂 其它液体 生理需要量 总液体量2000ml氯化钠4 5克 5 GNS或平衡盐溶液500ml10 KCl30ml余用其它液体 糖 其它 额外丧失量 胃肠液 2 3补盐 每1000ml补10 KCl10ml胆汁 参照上述 注意补碱引流液 参照上述 注意补胶体物质发热 每升高1度补生理量的10 糖盐各半出汗 中度补500ml 糖盐各半气管切开 每天1000ml糖水 已丧失量 有无失水轻度 体重4 中度 体重6 重度 体重7 补什么液体等渗性 补糖盐各半高渗性 暂不补盐水低渗性 按缺钠程度计算当天只补1 2量 特殊的已丧失量 有无低血钾 要按照补钾原则有无代谢性酸中毒 中度以上才补碱也是先补1 2量 病例1 女性 42岁 胃癌行全胃切除术后第3天消瘦 体重45kg 皮肤稍干燥 舌稍干 无眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出肠液500ml 腹腔引出淡红色液体200mlT38 P80bpm Bp16 10kPa血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L问题 请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案 1 生理量2000ml 其中5 GNS500ml 2 已丧失量 中度等渗性失水45kg 4 1000 1 2 900ml 其中5 GNS450ml 3 额外丧失量 700ml 200ml 900ml胃液 引流液共700ml 其中5 GNS460ml 体温升高1 2000 10 200ml 其中5 GNS100ml 总液体量 2000ml 900ml 900ml 3800ml其中5 GNS 500 450 460 100 1510ml 1500ml葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 其它 3800 1500 2300ml 总热卡 45kg 30 1350kcal葡萄糖 1350kcal 60 810kcal 200克其中5 GNS1500ml 75克余125克糖可用25 GS300ml 10 GS500ml 800ml脂肪乳剂 1350kcal 40 540kcal 60克 10 脂肪乳500ml氨基酸 45 0 25 11 25克氮 11 25 6 25 70克氨基酸 7 氨基酸1000ml 10 AAco700ml 10 KCl 30ml 生理 7ml 引流 13ml PN 50ml其它 胰岛素 20 40单位 多种维生素等葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 其它 800 700 1000 500 2300ml 病例1的补液方案 病例2 男性 49岁 直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml 引出胃液100ml 腹腔引流液200mlT38 P8