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.护士长素质考核标准（100分）项 目考核内容分值评分结构1分所有护理人员行为规范要求1过程90分仪表着装15分着装整洁,佩戴胸卡。2一处不符-0.5分戴护士帽，戴深色头花。1一处不符-0.5分在岗站、坐、行走、言谈举止按行为规范执行。2一处不符-0.5分在岗不留长指甲，手、足指（趾）甲不涂有色指甲油。1一处不符-0.5分在岗不画浓妆、不戴戒指、耳环、手镯、足链。2一处不符-0.5分行为规范15分贯彻执行医院各项规章制度。1一处不符-0.5分及时传达护士长会议精神。1一处不符-0.5分按时完成护理部各项指令任务。2一处不符-0.5分外出办事，讲明去向。1一处不符-0.5分节假日参加值班。1一处不符-0.5分正常上班时间在岗，需要离岗办理请假手续1一处不符-0.5分突然发病要尽早通知科室,以便安排工作（除抢救例外），同时在上班后两小时内送诊断建议书。1一处不符-1分病假需继续休息，必须提前一天送假条（遇节假日适当提前）1一处不符-0.5分按时参加每月护理部及科护士长组织的会议。2一处不符-1分职业道德8分服务周到，态度和蔼、语言文明。 2一处不符-1分尊重病人隐私，贯彻保护性医疗制度。2一处不符-1分合理收费，无多收、乱收、私自收费。2一处不符-1分不开乘车药、不吃请、不让病人及家属办私事、 不收红包2一处不符-1分行政管理12分带领全科护士按要求早、中、晚床旁交接班，参加晨间护理。2一处不符-0.5分合理执行护士分层级管理，有考核办法。2一处不符-0.5分合理排班，根据病房工作量及时调整。2一处不符-0.5分项 目考核内容分值评分过程90分行政管理10分体现责任包干全程护理的工作模式。2一处不符-0.5分对护理工作中的问题及时予以改进。1一处不符-0.5分每天阅读医院信息网信息，并及时传达。1一处不符-0.5分业务技术管理25分科内有工作计划、安排，及总结记录。2一处不符-0.5分检查当日医嘱执行情况，护士交班本、危重病人各种记录单，及各类护理文书书写质量。2一处不符-0.5分检查查对制度规范执行情况。2一处不符-0.5分做好安全管理，对护理不良事件做到前馈控制，有防范措施及应急预案并严格执行。2一处不符-0.5分严格执行不良事件上报制度，发生护理不良事件2472小时内上报护理部2一处不符-0.5分不良事件重大、情况紧急者积极处理，同时口头上报护理部。2一处不符-0.5分对各项护理工作质量有整改效果评价，体现持续改进，并有持续改进记录。1一处不符-0.5分做好保洁协管工作。1一处不符-0.5分护士长及时与新病人见面并主动自我介绍。2一处不符-0.5分掌握病区情况做到一口清(病危、病重；一级护理等)。2一处不符-0.5分对进修及实习人员进行规范管理，带教满意度达标。3一处不符-0.5分进修实习人员有具体的带教计划 ，及课程安排。3一处不符-0.5分物资管理6分一次性材料、易耗物品、资产管理规范。2一处不符-0.5分严格做到账物相符。2一处不符-0.5分结果9分管理到位，无护理不良事件3无护理投诉3各项护理质量指标达标3总分100护士素质考核标准（100分）项 目考核内容分值评分结构1分所有护理人员行为规范要求110仪表着装15分着装整洁,佩戴胸卡。2一处不符-0.5分所有纽扣要扣齐全，腰带松紧适宜。1一处不符-0.5分戴护士帽，戴深色头花。1一处不符-0.5分在岗站、坐、行走、言谈举止按行为规范执行。2一处不符-0.5分在岗不留长指甲，手、足指（趾）甲不涂有色指甲油。1一处不符-0.5分在岗不画浓妆、不戴戒指、耳环、手镯、足链。2一处不符-0.5分政治思想10分按时准确完成指令性任务，完成指令性学习。4一处不符-1分按时参加各类培训活动,认真听讲。3一处不符-1分自觉遵纪守法及医院的各项规章制度。3一处不符-1分职业道德工作态度20分服从护士长领导，不私自调班。2一处不符-1分工作相互协作，完成好抢救及日常工作。2一处不符-1分发生护理不良事件不隐瞒漏报。2一处不符-1分上班时间不干私活，不扎堆聊天。2一处不符-1分上班时间不长时间(5分钟以上)打私人电话。2一处不符-1分服务周到，态度和蔼、语言文明。 2一处不符-1分尊重病人隐私，贯彻保护性医疗制度。1一处不符-1分合理收费，无多收、乱收、私自收费。1一处不符-1分不吃请、不让病人及家属办私事、不收红包。2一处不符-1分劳动纪律15分不无故旷工，履行正常的请假手续。2一处不符-1分事假提前三天申请。2一处不符-1分做到不迟到，不旱退，不中途脱岗，串岗。3一处不符-1分上班时间外出向护士长（主班护士）请假。2一处不符-1分病假必须持有规定级别临床医生开具的诊断建议书,科室主任、护士长同意准假， 2一处不符-1分突然发病要及时通知科室，以便安排工作。2一处不符-1分病假在上班后两小时内送到病假条。2一处不符-1分项 目考核内容分值评分过程94分护理服务30及时接听电话，报科室名称，解释到位，态度热情，使用结束语。2一处不符-1分接待来访人员热情、有称呼，起立、有礼貌。2一处不符-1分接待检查人员时陪同或指路，耐心解答问题，并能虚心接受指导。3一处不符-1分接待咨询者时有礼貌，陪同或指路，耐心解答问题。2一处不符-1分及时与新病人见面并主动自我介绍。2一处不符-1分患者出院责任护士送出病区。2一处不符-1分出院患者及时征求意见。2一处不符-1分掌握病区情况做到一口清(病危病重，一级护理等。3一处不符-1分进病房主动敲门，推治疗车、端治疗盘符合要求，无响声，治疗盘禁止放病床上。2一处不符-1分应答呼叫器及时。 2一处不符-1分对病人提出的问题及时反馈。2一处不符-1分主动征求病人意见，有处理反馈意见，及时记录。2一处不符-1分无病人投诉，完成出院病人延伸服务的相关工作。2一处不符-1分业务学习与考核10分按时参加院内、科室的业务学习活动。2一处不符-1分按时参加护理查房。2一处不符-1分按时进修，并在结束后交回进修总结。1一处不符-1分参加学习，并取得相应的专科资质。1一处不符-1分护理部组织的三基考试80分以上；1不达标-1分科室组织的技术操作考核90分以上；1不达标-1分科室组织的理论考试80分以上；1不达标-1分其他考试60分以上1不达标-1分结果5分无护理服务投诉5总分100护士长行政管理质量考核标准（100分）项 目考核内容分值结构7分护理工作制度、流程，资料齐全1护理人员分工明确，床位落实，合理排班1无未注册护士独立从事护理工作和书写护理记录1有护士岗位职责，护士知晓1有健康教育资料/应急预案等，护士知晓1有职业防护制度与流程，并遵照执行1过程85分工作计划总结15分年计划体现以“患者安全目标”为重点的管理内容2依据年计划制定每月工作重点2依据每月工作重点安排每周工作2根据科室特点，制定应急演练计划，内容符合临床需要，流程合理2每月对工作完成情况进行小结，以数据为主3每半年对工作进行总结及分析改进2每年对工作进行总结、对比分析改进2质量管理30分有质量管理小组，分工明确2有护理质量评价标准，护士知晓，并有效落实2质量管理小组成员按职责落实工作任务2对质量小组成员进行质量管理相关培训2护理质控记录规范，有时间、内容、责任者，查看质控实施记录3月护理质量考核合格率的计算通过日常检查获得3科室护理质控小组会议每月召开一次，分析全面，改进有效，看记录3护士长坚持每日四次巡视病房，发现问题及时解决，查看记录2有月重点，周安排，每周质控，记录及时，查看护士长质控记录3每日访视新病人，及时解决问题，有记录，查看记录2科室每月进行护士素质考核，并与绩效挂钩，查看记录3参加医嘱大查对，每周至少1次，看记录3业务管理30分有专科护理常规，操作规程3每月组织业务学习至少1次，记录完整3每月组织操作培训1次，记录完整3每月组织护理业务查房1次，记录完整3每月组织考试（理论、操作）1次，有记录3能指导疑难病人护理，参与危重病人的抢救，有记录3每季度召开公休座谈会获益其他形式征求意见，有记录3每季度组织健康教育讲课，记录完整3每月进行患者满意度点差，有记录3组织疑难病例讨论，记录完整3物品管理5分无菌物品专人管理，无过期2库房物品放置有序，有物品账薄2每半年清点库房物品，账面清楚，账务相符，有记录1资料管理5分护士长手册内容规范无缺项，查看记录2各类信息、数据上报及时，从护理部统计表提取信息2资料定期整理，分类归档保存1结果8分管理到位，无护理不良事件3无护理投诉3各项护理质量指标达标2总分100分应得总分：备注：1.每一项目一处不合格即扣1分，扣完为止； 2.合格分为90分。实得总分：得分：病房管理质量考核标准（100分）项 目考核内容分值结构3分病区分区明确，布局合理；基本设施配备齐全。1病区有适宜危重患者使用的可移动床。1配备应急呼叫系统1过程85分病房35分整洁、安静，适合患者休养。1地面、墙面、镜面清洁无污渍。2病床、床头柜靠治疗带一侧墙壁，陪侍椅（凳）置于床尾。2床上用品无血渍、无尿渍、无异味、无破损。3暖瓶、水杯放在床头柜上或地下安全位置（使用监护仪者放在窗台上）。2毛巾挂在床头柜的一侧。2脸盆、便盆等置于床下的置物架上。2床上无杂物，床下物品放置整齐。2有“小心跌倒”“小心烫伤”等警示标示。2便于患者活动的防滑扶手装置性能良好。2走廊无私搭床铺。2治疗室10分治疗室专人负责每日清洁。2物品定位放置，标识醒目，张贴规范。 2标识与物品相符。2物品每日清理无过期。2用后物品处理规范。2办公区20分物品放置整齐，无污染的被服存放。3护士站专人负责每日清理。2护士站整洁有序。2记事栏清洁美观，要求使用磁钉。1护士站无聊天现象。3值班室物品摆放整齐。3私人物品收在个人衣柜内。2项 目考核内容分值过程85分物品管理5 分各类物品放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁干净。2晨护车、治疗车清洁，用物齐全。1护士对待患者诚恳热情，使用礼貌用语。2护士着装规范。2工作时佩戴胸卡于工作服明显处。2工作时间不干私活。2知晓岗位职责并能落实到位。2保护患者知情同意权及隐私。1结果12分就诊、住院环境良好，医疗用房符合国家综合医院建设标准要求。5意外情况的处理符合院，预案的要求。2护士仪表符合规范。3病房环境清洁、舒适。2总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。病房管理质量2（仪器设备及抢救车）考核标准（100分）项 目考核内容分值结构5分有抢救车管理制度1有抢救车物品检查、交接登记本1有仪器设备使用意外的应急预案1仪器设备有使用说明书，仪器设备挂有操作流程1过程80分仪器设备30分仪器设备专人管理3仪器设备分类、定点放置，仪器表面清洁2有仪器设备使用的培训，有记录3仪器设备发生故障及时维修，有记录3每日检查心电图机的性能是否良好2每日检查心电监护仪的性能是否良好2血压计定期检测，有记录3血糖仪定期检测，有记录3仪器设备用毕及时清洁、消毒处理3抢救药品15分有急救药品目录数量清单3每班检查抢救药品数量、质量及有效期3抢救药品用后及时补充完整3抢救物品35分抢救车内物品数量与基数相符，标记清楚，醒目2抢救物品用后及时补齐2抢救车表面、抽屉和各种药品、物品，清洁、无尘、无血迹，整齐适用3药品无过期（近有效期一月者更换）、无变质、无损坏、名称清晰可见3物品无过期或破损，包装名称等清晰可见，处于备用状态3吸氧用物齐备完好2吸引装置齐备完好2简易呼吸器性能完好2应急照明工具亮度充足2抢救车专人管理3抢救车每周至少检查一次有记录3护士长每月检查2次有记录3对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录，在质控记录中体现2结果15分意外情况的处理符预案的要求2护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法3仪器设备器材完好率100%2抢救药品完好率100%3抢救器材完好率100%3使用的计量器具检测合格率100%。2总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理安全质量考核标准（100分）项 目考核内容分值有危急值报告制度与流程1有患者跌倒/坠床管理制度、处理与报告流程1有护理不良事件报告制度及报告流程1有护理应急预案1诊疗活动时主动邀请患者或亲属陈述患者姓名2诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3操作前查对医嘱与患者信息是否一致，药品质量、有效期及药物配伍禁忌、输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录1医嘱查对与执行20分医嘱每班查对，双人签字；查对结果登记在医嘱查对登记本3护士长每周至少查对1次，查对结果登记在医嘱查对登记本3执行医嘱者在执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱3执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行3对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录2跌倒/坠床10分高危患者入院跌倒/坠床风险评估率100%，评估分值与患者实际病情相符4高风险患者有警示标识、预防措施，预防措施有效落实3告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录3项目考核内容分值不良事件10分严格按照不良事件上报时限要求及时上报，组织讨论并有记录4对不良事件进行根本原因分析，采取具体可行的改进措施，措施落实有效3整改措施落实有效，查看措施的落实、跟踪评价改进，在护士长质控中体现3结果15分无医嘱执行缺陷3无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生2高危患者入院时跌倒/坠床及压疮风险评估率100%2无患者跌倒/坠床及无非预期压疮发生2护理人员知晓护理安全管理相关制度2护理人员对不良事件报告制度及流程知晓率100%，知晓上报途径2总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理安全质量2（安全用药管理）考核标准（100分）项 目考核内容分值有静脉药物配制操作规范1有输液反应应急预案1执行给药医嘱的护士资质符合要求1过程75分备用药品10分药品专人管理1药品分类放置，定基数管理1对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3每月进行检查登记，查看记录2冰箱药品10分分区存放1药品有启用日期及过期日期3冰箱温度符合药品存放要求1外用药品10分专柜存放1分类放置1标识醒目1有启用日期及过期日期2属危险品（如酒精类）分柜存放2药品使用24分严格遵医嘱用药2给药前查对医嘱与患者用药信息3配制药品前查对药品的有效期及质量2配制药品前检查溶媒的有效期及质量2配制药品前检查输液用物的有效期及质量2给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名2给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径3给药后再次核对上述信息2项 目考核内容分值过程75分注射给药时严格执行无菌技术操作2指导患者服药2药物不良反应报告处理及时2用药指导5分告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项3告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询2结果20分无裸装2无混装3无过期5无变质5无给药错误5总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理安全质量3（安全输血管理）考核标准（100分）项 目考核内容分值结构5分有临床输血管理相关制度和实施细则1有血标本采集流程1有标本运送及交接制度1有控制输血反应应急预案1有输血相关制度与流程的培训并记录1过程85分核对申请单5分执行输血医嘱前严格执行核对输血申请单、交叉配血、血型鉴定等各项检测3核对输血同意书等项目准确、字迹清晰可辨2标本采集送检15分采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁2床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断3标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符3采血人在输血申请单上记录采集时间并签名2及时将血标本与输血申请单一起送至输血科2由执行输血医嘱护士或具有同等资质本院注册护士执行送血2与输血科做好标本的交接与记录1输血前质量10分取血前评估生命体征2建立输血通道2执行输血医嘱2查对患者腕带2遵医嘱做好输血前预防性给药2取血10分由本院注册护士持取血通知单至输血科取血3与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血实验结果及血液外观等，准确无误后双方签字4血液出库登记签名记录清晰准确3血液输注25分血液制品从输血科取出后30min内输注，科室无自行储血3输血前由两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，并双方签字，准确无误后方可输血3输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双方签字5输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度31袋全血或红细胞应在4小时内输完3血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注3连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换一次3使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范2项目考核内容分值输血护理记录10分按要求做好输血护理记录：输血事件、血型、量及种类、输注过程中患者一般状况及生命体征，有无输血不良反应4记录输血结束时间并签名3每袋血均有输血记录3输血结束5分密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，并填写输血不良反应回报单2输血完毕，血袋按规定24小时送返送回输血科2血袋送回输血科并做好交接记录1结果10分护理人员对输血相关制度知晓率100%3护理人员熟悉输血反应的应急预案、处置规范与流程，知晓率100%3无输血不良事件发生4总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。优质护理、分级护理质量考核标准（100分）项 目考核内容分值结构3分有优质护理服务方案及便民措施1有符合病区实际的护理分级标准1有分级护理服务内容及要求的公示1过程85分病情观察20分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在的危险及预防措施3观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名3特级24小时有专人护理2特级床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等2一级每小时巡视病人2一级交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等2二、三级按标准要求巡视患者2二级交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等2专科护理20分输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时2各种治疗工作到位1管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、观察引流液的颜色、性质及量，记录正确，按要求更换2护士知晓管道护理的相关知识2掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应的护理措施2特、一级患者能按时服用药物2特、一级根据病情备齐急救药品、器材。2特、一级熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理2特、一级特殊导管有标示，记录留置开始时间及更换敷料时间2二、三级指导患者按时服药1基础护理20分基础护理20分床单位整洁、干燥2指（趾）甲短、清洁无污垢、头发清洁、胡须短1特、一级及时协助患者进食、服药2特、一级患者体位舒适，符合病情要求和治疗护理要求2特、一级意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）2特、一级做好压疮预防护理，护理措施妥当2特、一级对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录2二、三级皮肤、口腔清洁无异味1二级帮助和指导患者在床上或室内适当活动1二级根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、及时报告医生并协助处理2三级督促患者做好日常护理，指导患者遵守院规，保证休息1过程85分出入院管理5分做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士。2提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓。1做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查时间、地点，患者知晓等2护理常规落实到位1健康教育10分有符合专业特点的心理与健康教育资料1对指导内容能及时更新1方便护理人员取用1健康教育方式至少3种以上（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）2知晓科室健康教育的内容1知晓所管患者有针对性地健康宣教内容1患者知晓宣教的内容（饮食活动、药物治疗目的、特殊检查注意事项、康复措施等）2患者执行宣教内容1延伸护理5分能为出院患者提供健康指导及相关复诊信息2能为出院后需要继续护理的患者提供定期指导1通过多种形式为患者提供延伸护理1对延伸护理的内容有相关记录1结果12分护理级别符合患者病情及自理能力3基础护理合格率90%2一级护理合格率90%2健康教育覆盖率100%2患者对护理服务满意度95%3总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。危重患者护理质量考核标准（100分）项 目考核内容分值结构3分有重症病人护理常规1有危重病人床旁交接流程1有危重患者安全防范措施及应急预案1过程85分病情观察12分病情掌握8分一览表、床头卡标记清楚、正确，护理级别与病情，诊断，医嘱相符1责任护士对患者病情及治疗方案全面掌握2护理重点明确、护理措施安全有效1能说出病情观察及使用药物的观察要点2观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告医生并做相应处理，护理记录客观、及时、准确、签全名，准确记录出入量2床旁交接班4分按照危重患者床旁交接流程1内容：病情变化、特殊检查处理、治疗、护理、皮肤及各种管道情况2交接班对思想情绪波动的患者应详细交接1专科护理50分专科护理50分卧位4分患者体位舒适正确1体位符合治疗及护理要求1根据病情给予被动运动或指导功能锻炼1输液管理6分输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2液路及贴膜处标识清晰；固定稳妥；外露血管通路内无积血2输液顺序与通道合理，满足治疗要求并避免药物配伍禁忌2仪器使用4分熟练掌握现用仪器（心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程2简单识别故障或报警，并能及时处理1理解呼吸机模式及参数的设置目的；呼吸机管路摆放正确1管路护理6分管路正确使用，固定稳妥，无扭曲、受压、打折及脱出风险2管路通畅，位置正确，观察引流液颜色、性质及量，记录正确2按要求更换特殊导管，标识清晰，正确1记录留置开始时间及更换敷料时间1呼吸机相关性肺炎的预防10分对无禁忌症的患者，床头抬高至少301口腔护理Q8h，及时清理口腔内分泌物，保持口腔清洁2指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身拍背2吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后做好手卫生1保持气管插管气囊压力25-30cmH2O以上1保持气管切开部位的清洁、干燥1呼吸机管路标注时间，每周更换一次，有污染时及时更换1湿化器添加水使用灭菌水，每天更换，积水杯处于最低位，及时倾倒积水杯内冷凝水1导尿管相关尿路感染的预防10分妥善固定尿管，避免打折，弯曲，集尿袋不应高于膀胱水平，避免接触地面，并及时清空袋中尿液2保持引流系统完整，活动或搬动时，夹闭引流管，防止尿液逆流，不应轻易打开导尿管与集尿袋接口2留取常规标本从集尿袋采集，留取细菌学检查标本应消毒导尿管引流端，用注射器抽取2保持尿道口清洁，维护导尿管时严格执行手卫生2长期留置尿管患者，普通尿袋每周更换2次，精密尿袋每周更换1次2导管相关性血流感染的预防10分用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点1贴膜上标注穿刺和维护时间、置入/外露长度、臂围、操作者姓名1敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换1无菌纱布为2天，专用贴膜7天1接触导管接口或更换敷料时，应严格进行手卫生及无菌技术操作2保证输注液体的无菌性1保持导管连接端口的清洁，注射药物前严格消毒，如有污染及时更换1输液器24h更换，输血器4h更换，附加装置至少每7天更换1次且与输液装置一并更换1过程85分基础护理10分三短六洁头发、胡须、指（趾）甲短2五官、头发、手足、回音、肛门、皮肤清洁2床单元病人床单元干净，如有污染，及时更换2视病情更换床单、被罩。2护理操作基础护理，不主动依靠家属或护工1护理时有专业护士在旁指导或协作1安全与健康教育10分安全管理6分查对制度落实：三查：操作前中后，七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法2无因护理不当引起的并发症（压疮、坠床/跌倒、烫伤、各类管道脱落及药物过敏等）1“危急值”接报告时进行复述，确认无误后及时报告医生并登记1健康宣教4分接待患者及家属热情、主动，入院介绍及处置及时1为患者提供宣教资料，介绍有关知识，饮食、用药、手术等注意事项 1讲解疾病康复的方法，患者知晓1患者及家属三知道：护士长、主管医生、责任护士1仪器管理6分仪器设备管理急救仪器设备便于取用，处于完好备用状态2悬挂仪器操作流程及简单故障排除方法，做到“一机一卡”2仪器表面及需要清洗的零部件均清洁2结果9分患者无因护理不当引起的并发症3健康宣教覆盖率100%2患者及家属满意度95%2基础护理合格率90%2总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理文书质量1（电子体温单）考核标准（100分）项 目考核内容分值结构1分有符合医院实际的护理文书书写规范1过程90分体温脉搏呼吸绘制栏50分入院、转入、死亡、出院时间精确到x时x分，采用24小时制5转科患者由转入科室填写入院时间3出院时间、患者实际离院时间、出院医嘱下达时间三者应一致，5一般患者每日测1次3新入院、转入和手术后患者每日测量4次，连测3天4体温37.5以上者每日测4次，39以上者每4小时测1次,待体温正常3天后改为每日1次4危重患者每日测量4次4补测要求：患者不在时需在回房2小时内补测32小时内患者未返回，需在下次测体温时间补测3特殊标识：凡是采取物理降温措施应标记降温标识3体温35以下者标记为“T不升”3脉搏短绌时分别测心率和脉率并记录，2特殊项目栏30分血压：新入院当时和每周测一次并记录2医嘱测量血压2次以内可录入体温单上2危重患者至少每日测量4次2特殊情况按医嘱测量并记录1药物过敏：如有过敏史，记录在入院当日，记录为“xx过敏”2药物皮试结果为阳性者，结果记录在皮试当日，记录为“xx（+）”2身高：新入院当日测量记录1次，以后不需要测量记录1体重：新入院当日测量1次2入院后每周测量1次2卧床患者记录为“卧床、平车、轮椅”，续页记录为“卧床”2大小便：大便记录前一日次数，大便失禁记录为，人造肛门记录为2小便记录前一日次数，尿失禁记录为，尿管记录为2转科患者转入当天的大小便应连续记录1出入量：出入量、尿量、引流量记入前一日2不足24小时在记录栏中记录小时，如15h:xx2不足整点在记录栏中精确到分钟，如15h30min:xx2各项出入量记录应规范、连续1打印10分转科时将满页的体温记录核对后打印出来，随病历送往转入科室5出院时将所有体温记录再次核对并打印出来，放入病历5结果9分体温单绘制规范，无漏项、缺项3绘制及时，不提前或滞后绘制4满页后及时打印2总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理文书质量2 （电子医嘱单）考核标准（100分）项 目考核内容分值结构2分有符合医院实际的护理文书书写规范1有执行医嘱执行制度1过程90分医嘱核对5分 校对医嘱应及时、准确，需将医嘱复审一遍，如对医嘱有疑问及时提出，核实无误后方可处理5长期医嘱25分校对医嘱时不可同时校对多名患者（2名）的医嘱5严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）3执行医嘱应及时、准确有效时间在24小时以上，医生未注明停止时间前不得停止执行4对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行4应用皮试药物执行时间应在皮试结果阴性后，皮试结果及时正确记录4临时医嘱35分校对医嘱时不可同时校对多名患者（2名）的医嘱4严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）4执行医嘱应及时、准确（有效时间在24小时以内）4执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字5对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行3阳性者显示为红色，“+”阴性者显示为蓝色“”4会诊医嘱的执行，主班签收，以会诊单发出为准，如遇特殊原因未予会诊，医生认为应该取消，则在医嘱上记录“取消”，并在病程里记录原因4检查医嘱的执行以预约时间为准，如果患者不愿意做在医嘱上，应记录原因，如果医生认为应该取消则记录“取消”3输血医嘱：输血系列项目按执行先后顺序签收4即刻医嘱10分校对医嘱时不可同时校对多名患者（2名）的医嘱2严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）3执行医嘱应及时准确，执行时间不超过15分钟，3执行医嘱者在执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字。2模糊医嘱8分发现模糊医嘱时，应首先询问开医嘱的医师2如果开医嘱者不在或无法联系到则联系其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师和科室主任。2核实后重新下达后方可处理2发现模糊医嘱，应首先与处理医嘱的护士联系，由处理医嘱的护士按照上述流程请示，打印正确的医嘱执行单后方可实行。2项 目考核内容分值口头医嘱7分一般情况下护士不执行口头医嘱。2因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行3抢救结束后医生应当即刻据实补记医嘱（不得超过六小时）2结果8分执行医嘱及时、准确、无误4医嘱签收及时、正确3满页后及时打印3总分100分应得总分：实得总分：得分：备注1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明； 3.未涉及的项目，用表示；4.应得总分=总分-未涉及项目分； 实得总分=涉及项目得分总和 得分=实得总分/应得总分100；5.合格分为90分。护理文书质量3（重症护理单）考核标准（100分）项 目考核内容分值结构1分有符合医院实际的护理文书书写规范1过程85分楣栏页码10分信息填写齐全、准确3时间用“年-月-日”表示2病人的诊断应按照主优-次优的顺序写，主要写专科诊断3页码填写准确、无空项2生命体征记录25分隔日和换页时应标明日期，格式为“年-月-日”2时间应采用24h制，并精确到分钟2据患者病情及医嘱决定记录频次，进行心电监护的患者，每小时至少记录一次生命体征，3不进行心电监护，每天至少记录四次生命体征，根据病情变化及专科的特殊要求酌情增加2心电监护患者如果没有脉搏短绌，只记录心率，脉搏短绌者应记录心率和脉率3有创呼吸用“”表示，无创呼吸记录实际的呼吸次数2根据患者实际意识状态选择填写相应的意识编号，若意识发生变化时应随时描述2若需Q1h/Q2h等频繁检测血糖者，记录在重症单中2若意识发生变化时应随时描述血糖，危急值时用红笔记录2氧流量及吸氧方式记录于“病情观察、治疗护理措施及效果”栏内3氧流量单位为升/分（L/min）2出入量记录25分“内容”一栏默认是ivgtt，如果是除ivgtt以外的其他用药方法，应在“病情观察”一栏特殊注明，入量描述中不能有“常规”和“一般”液体的描述2药物是粉剂，应在“内容”一栏注明Xmg、Xg2不足1ml不记录出入量，但应注明剂量2“入量”总结时不分“静脉入”和“口入”若有专科特殊要求，可在“病情描述”一栏描述：“静脉入Xml口入Xml”2小便颜色描述由浅入深应为：澄清蛋黄-尿色淡红-洗肉水样-深黄色-浓茶色-酱油色3成形大便记录为次数，不计入总出量，稀便记录为毫升数，应计入总出量219:00小结日间（7:00-19:00）出入量，将日期和时间写在与楣栏相对应的一列，并在“内容”一栏写明“12小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。3总入量在是实入量栏内记录，总出量在出量累计量栏内记录2次日晨7:00总结24小时（7:00-7:00）出入量，在“内容”一栏写明“24小时总结”，用红笔双线标识3不足12或24小时的按实际记录时数小结或总结2总结时正在输注的量应计算进去，除非因为病情变化不输该药，在确定停输时应记录“-XXml”，并在“病情观察、治疗护理措施及效果”栏说明停输理由2管路5分留置各种引流管应记录管路固定情况、是否通畅，引流液的色、量、性状，有刻度的管道应记录插入的长度。5手术5分术后应记：术毕回房时间、麻醉方式、手术名称、引流情况、监护、吸氧、级别护理、饮食、液路、专科观察要点、体位。5病情观察及治理护理效果描述15分采用三段式“症状-措施-效果”记录2 患者发生病情变化或抢救时应及时客观、真实记录，如遇特殊情况，应在六小时内据实补记。3死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死