糖尿病diabetesmellitus,DM.ppt

西医内科学教研室 糖尿病 diabetesmellitus dm 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病定义 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或 和其生物效应降低 胰岛素抵抗 所致 慢性高血糖将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状 多尿 多饮 多食及体重减轻 糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 1999年 who提出的新分型标准 包括临床阶段及病因分型两方面 临床阶段分型指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段 糖耐量减退 igt 及 或 ifg 糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需胰导素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转 可进展或停止于某一阶段 以病因为依据的糖尿病新分类法 1999年 who提出的分类标准 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 2 特发性糖尿病 原因未明确 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 标志 1 胰岛细胞抗体 ica 2 胰岛素自身抗体 iaa 3 谷氨酸脱羧酶抗体 gad ab 约有85 90 的病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 2 特发性糖尿病 原因未明确 这一类患者很少 无明显免疫异常特征 见于亚非某些种族 与hla无关联 但遗传性状强 二 2型糖尿病包括 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 三 其他特殊类型的糖尿病 一 胰岛 细胞功能基因异常1 第12号染色体 肝细胞核因子突变 hnf 1 以前称mody32 第 号染色体 葡萄糖激酶基因突变 以前称mody23 第 号染色体 肝细胞核因子突变 4 以前称mody14 线粒体dna突变5 其他 二 胰岛素作用基因异常1 a型胰岛素抵抗征2 leprechaunis症3 rabson mendenhall综合征4 lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺创伤 胰腺切除术后3 胰腺肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维钙化性胰腺病7 其他 四 药物和化学制剂诱导的糖尿病1 vacor 兔毒 2 pentamidine3 nicotinicacid 烟酸 4 糖皮质激素5 甲状腺激素6 diazoxide7 受体激动剂8 thiazides 噻嗪类 9 dilantin 苯妥英 10 干扰素11 其他 五 内分泌疾病 六 感染1 先天性风疹病毒感染2 巨细胞病毒感染3 其他 七 非常见型免疫介导性糖尿病1 stiff man 综合征 僵人综合征 2 抗胰岛素受体抗体阳性3 其他 八 其他伴有糖尿病的遗传综合征 1 down s综合征2 klinefelter s综合征3 rurner s综合征4 wolgram s综合征5 friedreich sataxia6 huntinggron schorea7 lawrencemoonbeidel综合征8 myotonicdystrophy9 porphyria10 praderwilli综合征11 其他 四 妊娠糖尿病 gdm 怀孕前并无糖尿病病史 妊娠时发现或者发生的糖尿病 怀孕前已有糖尿病史者 称为糖尿病合并妊娠 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 病因和发病机制 糖尿病的病因尚未完全阐明 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病 而是复合病因的综合症 与遗传 环境因素等有关 大部分病例为多基因遗传病 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 遗传易感性 2 环境因素 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 hla基因 dr3和dr4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛b细胞免疫性损害gad ica iaa等 1型糖尿病 胰岛b细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 其发生发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ica 胰岛细胞自身抗体iaa 胰岛素自身抗体gad 谷氨酸脱羧酶抗体gad更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 第4期 进行性 细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 1型糖尿病发病后数年 糖尿病临床表现明显 1型糖尿病的风险预测 ica阳性的亲属iaa水平与1型糖尿病的发生率相关 ica阳性 iaa的阳性率明显高于ica阴性的人群 多种抗体联合检测可大大增加对1型糖尿病的预测价值 1型糖尿病一级亲属同时检测gad ab ica和iaa 两种抗体同时阳性者 发生1型糖尿病的危险性3年内为39 5年内为68 三种抗体阳性者 5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100 二 2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 1 更强的遗传易感性 2 致病因素 环境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一 2 生活方式改变 感染 多饮 妊娠和分娩 2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素 胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病 胰岛素作用缺陷 遗传影响 细胞数量 发生功能 免疫原性的基因及其它基因 遗传肥胖基因 胰岛素作用的基因及其它基因 环境母亲及胎儿的因素 胰腺炎 毒素 及其它 环境食物摄入过量 缺少运动 年龄 妊娠母亲及胎儿的因素及其它 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 0 30 45 60 以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓 正常葡萄糖耐量 葡萄糖耐量低减 未诊断的2型糖尿病 2型糖尿病 30 50 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症 环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式图 年龄 岁 诊断 其发生发展可分4个阶段 1 遗传易感性2 高胰岛素血症 或 胰岛素抵抗 ir 3 糖耐量减低 igt 4 临床糖尿病期 胰岛素抵抗 ir 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 由于早期 细胞代偿性分泌更多的胰岛素 而形成高胰岛素血症 糖耐量减低 igt 指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷 胰岛素 分泌 缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足 第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 肝 肌肉和脂肪组织对糖利用减少高血糖肝糖原合成 分解 糖异生 脂肪合成减少 脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时 脂肪分解明显 酮体生成增多伴利用障碍 酮症酸中毒 dka 蛋白质合成 分解代谢 负氮平衡 病理生理 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 临床表现 一 三多一少 代谢紊乱综合症许多无症状 体检发现 约2 3 多尿 多饮 多食 消瘦 血糖增高 160mg dl 尿糖阳性 渗透性利尿 多尿 多饮 糖利用下降 蛋白质分解增多 脂肪分解增多 消瘦 多食 二 反应性低血糖 并发症 一 急性并发症1 酮症酸中毒2 高渗性非酮症糖尿病昏迷3 乳酸性酸中毒 二 慢性并发症1 糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症 分5期 期 高灌注期 期 毛细血管基底膜增厚 期 早期糖尿病肾病期 期 临床糖尿病肾病期 期 终末期 氮质血症期 2 糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症眼底改变 非增殖型 视网膜内增殖型 玻璃体出血 视网膜脱离 失明3 糖尿病性心脏病变 心脏大血管 微血管 神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4 糖尿病性脑血管病变多见脑梗死 尤其是腔隙性脑梗死 脑血栓形成 其次是脑出血 5 糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 自主神经病变 饭后腹胀 胃轻瘫 出汗异常等 6 眼的其他病变 白内障 青光眼 黄斑病等 7 糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素 引起足部疼痛 间歇性跛行 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 三 感染 免疫功能低化脓性细菌感染 多见皮肤肺结核真菌感染 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 实验室检查 一 尿尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标 肾糖域血糖160 180mg ml尿酮体二 血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标 三 口服葡萄糖耐量试验 ogtt 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准 清晨禁食8小时 wto推荐75克葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 四 糖化血红蛋白a1 ghba1 血红蛋白中2条 链n端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合 1 其量与血糖浓度呈正相关 为不可逆反应 2 红细胞寿命为120天意义 反映取血前8 12周的平均血糖状况 正常值 ghba14 8 6 五 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ica 2 胰岛素自身抗体 iaa 3 谷氨酸脱羧酶抗体 gad ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 五 血浆胰岛素和c肽测定血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分余下部分用放免法测定5 15 u ml 正常人 意义 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 血浆c肽测定c肽与胰岛素等分子从 细胞生成及释放 c肽在门静脉系统清除率慢 c肽 胰岛素 5 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 空腹1小时2小时3小时胰岛素14 0 8 775 8 43 858 2 38 122 4 20 6c肽0 40 0 201 68 0 981 22 0 830 65 0 42意义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或c肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗 胰岛素及c肽释放试验的正常值 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病诊断标准的确立 血糖与微血管并发症的关系 fpg 2hpg hba1c diabetescare1997 20 1183 fpg mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hpg mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 hba1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 一 诊断标准 1999年who标准典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol l 或空腹血浆葡萄糖 fpg 126mg dl 7 0mmol l 或ogtt2小时血浆葡萄糖 200mg dl 11 1mmol l 单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 几点说明 1 正常 fpg 6 1mmol l 110mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 2 空腹血糖减损 ifg fpg 6 1mmol l 110mg dl 且 7 0mmol l 126mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 3 糖耐量减低 igt fpg 7 0mmol l 126mg dl 或ogtt2hpg 7 8mmol l 140mg dl 且 11 1mmol l 200mg dl 原先由美国糖尿病学会推荐的糖尿病治疗目标仍然不变 fbg 6 67mmol l 120mg dl hba1c 7 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断igt和ifg 应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 who血糖指标图示 糖尿病 空腹血糖 mmoll 75gogtt2小时血糖值 mmoll 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 ifg igt 糖尿病的诊断步骤 ogtt 口服葡萄糖耐量试验ngt 糖耐量正常igt 糖耐量减低 一 1型和2型的区别一般 30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后c 肽低下免疫标记物 gad抗体 ica ia 2 二 鉴别诊断 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 二 其他原因所致的尿糖阳性 血糖升高 肾性尿糖 肾糖阈降低 乳糖 半乳糖尿 vitc 水杨酸 青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病 肢端肥大症 或巨人症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 其他 药物引起高血糖噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等 其他甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病病人等 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 西医内科学教研室 糖尿病的治疗 糖尿病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化的原则 宣传教育 自我监测 药物治疗 体育锻炼 饮食治疗 一 一般治疗1 糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的 消除糖尿病症状纠正肥胖 控制高血糖 高血压 高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急 慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量 工作能力和寿命2 血糖检测 二 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施 应严格和长期执行 有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 糖尿病饮食治疗的原则 合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素 矿物质摄入 提倡少食多餐 定时定量进餐 合理控制总热能 1 热能的概念营养素分类及产品 营养素来源产热 kcal g 蛋白质动植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 单双多糖4淀粉热能平衡 摄入热能 消耗热能 糖尿病饮食治疗的原则 2 制定合理的总热量 根据标准体重和工作性质 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 糖尿病饮食治疗的原则 3 简单估算理想体重标准体重 公斤 身高 厘米 105体重允许范围 标准体重 10 肥胖 体重 标准体重20 消瘦 体重 标准体重20 18 糖尿病饮食治疗的原则 糖尿病饮食治疗的原则 饮食中的合理热量 平衡膳食 每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉蛋类和油脂类 谷薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和b族维生素 菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维 肉蛋类 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素 油脂类 能够为机体提供热能 糖尿病饮食治疗的原则 1 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物 糖 分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质 淀粉 为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源 主食类食品提供的热能占每日总热能的55 60 糖尿病饮食治疗的原则 2 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用 过多摄入脂肪 与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 每天每千克标准体重0 6 1 0g胆固醇摄入量 300mg d 糖尿病饮食治疗的原则 3 蛋白质成人每天每千克标准体重0 8 1 2g占总热量的12 15 肾功能不全者减少蛋白质含量 4 其它 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒 酒精热量很高 1g酒精产热7kcal 增加肝脏负担 避免空腹饮酒 空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用浓度低的啤酒 果酒 糖尿病饮食治疗的原则 5 坚持定时定量进餐 提倡少食多餐 建议每日至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可预防低血糖发生 按1 3 1 3 1 3或1 5 2 5 2 5分配 定时定量进餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大不列颠 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于控制好血糖 糖尿病饮食治疗的原则 制定膳食计划举例 男性56岁身高170厘米体重85公斤职业 会计患糖尿病多年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 制定膳食计划步骤 计算标准体重 170 105 65 公斤 判断患者体型 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动计算每日所需总热量 每日应摄入热能标准为20 25千卡 公斤体重全天所需总热量 65 20 25 1300 1625千卡根据饮食习惯和嗜好 制定平衡膳食 5 安排各餐次 三 糖尿病运动疗法 目的 1 对于心血管的作用 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能 促进全身代谢2 减轻体重 特别是肥胖的2型糖尿病患者 提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善脂代谢3 改善患者健康状况 提高生活质量维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 适应人群 轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者 糖尿病运动疗法 运动类型 1 有氧运动定义 需消耗氧的运动 多为大肌肉群运动 效果 增加葡萄糖利用 动员脂肪 改善心肺功能 常见的运动形式有 步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 糖尿病运动疗法 2 无氧运动定义 主要靠肌肉爆发力完成 不消耗氧或耗氧很少的运动 效果 增加特定肌肉群的力量和容积 乳酸生成增加 气促 肌肉酸痛 常见的运动类型 举重或一百米赛跑 跳高 跳远等 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 糖尿病运动疗法 运动疗法的方法和组成 3个步骤 准备活动 5 10分钟 为轻微运动 如步行 运动进行 通常为低 中等强度的有氧运动 包括步行 慢跑 游泳 跳绳等 运动后的放松活动 5 10分钟的慢走 自我按摩等 可促进血液回流 防止突然停止运动造成的肢体瘀血 回心血量下降 昏厥或心律失常 糖尿病运动疗法 运动的注意事项 相当多的2型糖尿病患者一经确诊 往往以饮食及运动治疗为开始 1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗 待血糖控制稳定后再开始运动疗法 每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体 避免胰岛素吸收过快 注意监测血糖 运动量较大时需额外补充食物 糖尿病运动疗法 四 口服降糖药治疗 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 格列吡嗪等非磺脲类药物 瑞格列奈增加胰岛素敏感性 双胍类药物 二甲双呱噻唑烷二酮类 格列酮葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖等 刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 肝脏 血糖控制 增葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ada medicalmanagementofnon insulin dependent typeii diabetes 3rded alexandria va americandiabetesassociation 1994 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合 影响钾离子通道 钾离子外流受阻 细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜 并释放胰岛素 葡萄糖 atp敏感的k 通道关闭 glut 2 胰岛素 ca2 通道开放 胰岛素 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 葡萄糖激酶 去极化 细胞排颗粒作用 颗粒转位 k 通道关闭 糖酵解 k atp 去极化 k 磺脲类药物 磺脲类药物的受体 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪52 416 2430无活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齐特8010 1224320无活性格列喹酮301 28180无活性格列美脲19168无活性 磺脲类主要副作用为低血糖其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害 注 应用磺脲类治疗在1个月内效果不佳者称为原发性治疗失效 如先前能有效地控制血糖 而于治疗后1 3年失效者称继发性失效 瑞格列奈92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小 口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应 一般每餐1 2粒 餐前30分钟服用 非磺脲类药物 适应证 2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者 2 如已应用胰岛素治疗 其每日用量在20 30u以下 对胰岛素有抗药性或不敏感 其每日用量虽大于30u 也可试加用 禁忌证 1型糖尿病2型糖尿病患者合并严重感染 急性代谢紊乱 进行大手术 伴有肝肾功能不全 以及合并妊娠的患者 瑞格列奈药代动力学 服药后时间 分钟 0 100 200 瑞格列奈浓度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 双胍类药物 种类 苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括 减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收 双胍类药物 二甲双胍 优点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系 最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛 可用于igt干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 噻唑烷二酮类药物 tzd 主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 视为胰岛素增敏剂 tzd的代谢与排泄 rosiglitazonepackageinsert troglitazonepackageinsert 两者均能被广泛的代谢 85 23 经粪便排泄 64 3 经尿液排泄 吡格列酮罗格列酮 西医内科学教研室 tzd的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 rosiglitazonepackageinsert 处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg药代动力学 达峰时间 1 1 5小时 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 葡萄糖苷酶抑制剂的副作用 主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 口服药物的联合应用 2型糖尿病降糖治疗方案 单药治疗可控制fpg 120mg dl hba1c 7 继续 单药治疗不足以控制fpg 140mg dl hba1c 8 开始oha联合治疗或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续 联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗 2型糖尿病的治疗 西医内科学教研室 五 胰岛素治疗 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 insulin glucose a m p m breakfast lunch supper 75 50 25 0 basalinsulin basalglucose insulin u ml glucose mg dl timeofday 胰岛素分泌模式 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照 n 14 2型糖尿病患者 n 16 polonskykset aln engl j med 1988 胰岛素分泌速率 pmol min 适应证 1型糖尿病 经用口服降糖药无效者 并发任一种急性并发症如酮症酸中毒 高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤 大手术 精神刺激等 妊娠及分娩 种类 动物胰岛素人体胰岛素超短效 短效胰岛素 ri 中效胰岛素 nph 长效胰岛素 pzi 预混 胰岛素的其它给药方法 胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素 使用原则 1 在一般治疗和饮食治疗基础上进行2 胰岛素用量 用法个体化3 从小剂量开始4 稳步调整剂量5 可与口服降糖药合用 使用方案 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 胰岛素强化治疗常见方案 类型早餐前中餐前晚餐前睡前 注射胰岛素方案1riririnph方案2ririri ul方案3ri ulriri ul方案4riririul方案5ri nph ririnphcsiiririri 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 联合胰岛素 睡前nph fpg 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前nph联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日 2次胰岛素注射 停胰岛素促分泌剂 2型糖尿病 胰岛素治疗 口服降糖药联合睡前nph例2 盛某男732型糖尿病病程15年bmi25 6 睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况 血糖 mg dl 胰岛素治疗前 血糖的曲线下面积降低50 p 0 001 睡前胰岛素治疗 时间 cusik cunninghamg comstockj d care18 843 1995 4003002001000 8am 10121416182022242468pm 胰岛素替代治疗 先停口服药 ins替代治疗 ins替代后 日剂量需求大 再联合口服药治疗 如增敏剂 a 糖苷酶抑制剂 ins促分泌剂无效 替代治疗的方案选择 一 两次注射 日 两次预混或自己混合r 中长效一般使用 早餐前2 3日剂量左右 30r多用 70 nph覆盖白天 晚餐前1 3日剂量左右 30r或50r 注意nph量 适应症 1型dm 尚存部分内生胰岛功能2型dm 自我监测及知识性好禁忌症 内生胰岛功能差的dm二 三次注射 日rrr nph 注意 采用强化胰岛素治疗方案后 有时早晨空腹血糖仍较高 其可能的原因 1 夜间胰岛素作用不够2 黎明现象 夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明一段短时间出现高血糖 其机制可能为皮质醇 生长激素等对抗激素分泌增多所致 3 somogyi现象 即在夜间曾有低血糖 因在睡眠中未被察觉 继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖 一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或全部缓解 胰岛素剂量减少或完全停用 称为 糖尿病蜜月期 但缓解是暂时的 其持续时间自数周至数月不等 一般不超过一年 蜜月期发生的机制未完全明了 不良反应1 低血糖 用量大 未进食 运动 表现为 心悸 多汗 手抖 饥饿感 昏迷2 注射部位皮下脂肪萎缩3 过敏反应 极少 皮肤瘙痒 荨麻疹 过敏性休克4 胃肠道反应5 somoggt现象 睡前尿糖 晨起尿糖 晚上低血糖 肾上腺素 胰高糖素 皮质素 处理 减少胰岛素用量6 黎明现象 睡前尿糖 晨起 处理 增加胰岛素用量或睡前加长效 六 其他 控制其它心血管危险因素 高血压 血脂异常 吸烟 抗血小板聚集 减肥 血浆葡萄糖 mmol l 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0糖化血红蛋白 7 5血压 mmhg 130 80 140 90体重指数 kg m m1 11 1 0 94 5 糖尿病控制目标 良好一般不良 idf wpr2002 西医内科学教研室 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis dka 定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 诱因 急性感染胃肠疾病 呕吐 腹泻等 创伤 手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗csii使用不当或发生故障有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒发病机理 升糖激素增加 胰高糖素 肾上腺素 皮质醇等 胰岛素不足 血糖升高 ffa增加 细胞外液高渗 细胞内脱水电解质紊乱 大量酮体产生 代谢性酸中毒 临床症状 v烦渴 多尿 夜尿增多v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸 kussmaul呼吸 v腹痛 特别是儿童 v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷 发生率为10 实验室检查 血糖明显升高 多在16 7mmol l以上 hco3 下降 在失代偿期可降至15 10mmol l以下 血ph下降尿糖强阳性尿酮体阳性 当肾功能严重损害时 肾阈升高 可出现尿糖及尿酮体下降 血酮体 有条件 定性强阳性 定量 5mmol l电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液控制血糖 纠正酸中毒 胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗 如抗感染 液体量 1升 小时 给3小时 此后根据需要调整 通常治疗的第一个24小时内液体总量为4 6升液体种类 通常使用等渗盐水 当血糖降至14mmol l后 每4 6小时使用1升5 的葡萄糖 如果血ph值 7 0 使用碳酸氢钠 注意个体化原则 1 补液 2 胰岛素应用 持续静脉输注 初始剂量为0 1单位 公斤 小时 平均1 12单位 小时 直到血糖降至 14mmol l 随后调整输注5 葡萄糖时的胰岛素输注速度 通常为1 4单位 小时 以使患者血糖维持在10mmol l左右 直到患者能进食为止 肌肉注射 少用 主要用于轻型dka 初始剂量一般为8 10单位 小时 并根据血糖调节剂量 3 补钾 只要患者尿量 30ml h 血钾 5 5mmol l 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍 5 5mmol l 每增加1000ml液体加1 1 5克钾 监测血钾 通过心电图 血钾测定 必要时考虑胃肠道补钾 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 特点 老年及外科手术后多见严重脱水 出现眼球凹陷等体征严重高血糖 通常 33 3mmol l 600mg dl 高血浆渗透压 350mmol l血清钠 155mmol