邵阳市城镇居民医保门诊统筹实施细则.doc

邵阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则 为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，积极推进居民医保门诊统筹工作，减轻参保居民医疗费用负担，根据湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（湘人社发【2011】113号）精神，结合我市实际，制定本细则。 一、范围与对象已参加城镇居民基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的居民（含大、中、小学及幼儿园学生）均为门诊统筹补助对象。 二、费用筹集门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，提取标准为每人每年30元，实行总额控制，单独列账管理。 三、补助范围与标准 参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围： （一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分； （二）国家基本医疗保险药品目录甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省曾基本药物按规定比例支付）； （三）诊疗项目中血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医疗项目。 参保居民发生的下列门诊费用，门诊统筹基金不予支付： （一）.未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用； （二）.享受特殊病种门诊待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用； （三）.应当从工伤保险基金中支付的； （四）.应当由第三方负担的；（五）.应当由公共卫生负担的； 普通门诊统筹补助标准参保居民在选定基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹基金起付额暂定为10元/次。一个年度发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额暂定为600元，最高支付限额内的门诊医疗费用统筹基金支付比例为50%。超出最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担。 四、就医管理 （一）参保居民对门诊定点医疗机构的选择 参保居民可就近自愿选择一家门诊定点医疗机构作为自已的签约定点医疗机构。门诊定点医疗机构按照公共卫生服务范围，原则上与辖区内全部参保居民进行签约，不得拒绝自愿签约居民。 大中专院校学生由所在学校集中统一选择一家门诊定点医疗机构作为该校参保学生的签约门诊定点医疗机构， （二）参保居民对门诊定点医疗机构的变更参保居民与门诊统筹定点医疗机构一经签约，在一个结算年度内不得变更，次年未办理变更手续的视为续签；因居住地变化，参保居民需要变更门诊定点医疗机构的，应向参保地医保经办机构申报在下一年度时办理转移手续。与门诊定点医疗机构的约定、变更、新签应在每年度参保续保前办理。 （三）参保居民的就医管理 1、参保居民因病需要门诊治疗的，应持城镇居民基本医疗保险手册到约定的门诊定点医疗机构就诊。门诊定点医疗机构对来就诊的签约参保居民，要认真核实患者身份，提供优质诊疗服务，并做好就诊记录、门诊处方归档、门诊报销台帐和城镇居民基本医疗保险手册登记等基础工作。 2、参保居民在约定的定点医疗机构门诊就医一次处方量一般病症应控制在2-3日，确需长期药物支持的慢性病一次用量控制在7日内。 3、对因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后，直接转入住院治疗前的门诊费用，经医保站批准后纳入住院费用报销，普通门诊统筹基金不另行支付。 4、门诊定点医疗机构因协议费用而推诿病人所产生的费用及相关责任由门诊定点医疗机构负责。 五、费用结算 签约参保居民在约定的门诊定点医疗机构治病发生的普通门诊医疗费用，经参保居民确认签字后，应由个人负担的部分由个人支付给门诊统筹定点医疗机构；应由门诊统筹基金报销的部分，由医保站与门诊定点医疗机构进行结算。结算主要采用总额控制、按季预付、年度结算的方式运行。 医保经办机构根据参保居民的选择，先按照每一门诊定点医疗机构承担的签约服务总人数乘以年人均筹资标准，确定全年应拔付门诊定点医疗机构的资金总额。统筹资金预留10%作为服务质量保证金，待年终考评达标后确定返还。门诊定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹资金中继续使用，但不影响下一年度门诊统筹总额控制标准。六、定点医疗机构管理 （一）门诊定点医疗机构的确定 门诊统筹定点医疗卫生机构经人力资源和社会保障行政部门综合考医疗机构布局的合理性、服务能力、社会诚信度、参保居民意愿等因素，主要在具有城镇基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心（站）、乡镇中心卫生院等基层医疗机构中确定，并及时统一向社会布供参保居民选择。若辖区内的社区医疗卫生服务机构、乡（镇）卫生院不愿意或不具备门诊定点条件，或因严重违规被取消定点资格的，也可按就近原则另行选定。大、中专院校的医院、卫生所（医务室）等医疗机构，凡取得城镇基本医疗保险定点资格的，可向人力资源和社会保障部门申请为该校参保学生的门诊定点医疗机构。没有医疗机构、或医疗机构不具备定点条件，或医疗机构不愿承担门诊统筹定点服务的大中专院校，由医保经办机构为该校参保学生就近指定一家门诊定点医疗机构。 （二）门诊定点医疗机构管理 1、门诊定点医疗机构须每年与医保站就服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算方法及医疗费用审核与控制等内容签订协议，明确双方责任、权利和义务。 2、建立门诊定点医疗机构服务质量考核制度，医保经办机构依据服务协议对门诊定点医疗机构每年至少进行一次综合考评，根据考评结果，返还10%的质量保证金。具体考核办法另行制定。 3、门诊定点医疗机构要严格遵守门诊统筹各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为患者提供优质服务，通过控制单次就诊费用，人均处方量，次处方费用等途径遏制浪费，最大限度减少不合理费用支出。 4、医保站要加强对门诊定点医疗机构的日常监督检查，把日常检查与年度考核紧密结合，杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费、推诿病人等问题，严厉追究违规行为，并将考核结果直接与费用结算、奖励处罚、续签服务协议等挂钩。 七、基金管理和监督 （一）城镇居民医疗保险门诊统筹费用，在城镇居民基本医疗保险基金中单独核算管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。 人力资源和社会保障行政部门负责本办法的组织实施、监督检查、宏观指导及协调。 财政部门负责落实城镇居民医疗保险财政补助资金，并对基金使用管理实施监督。 医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的具体实施、协调、指导管理和待遇支付结算，严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理和稽核制度。 （二）各门诊定点医疗机构严格执行签订的服务协议，不得以就诊包干为由拒绝病人或影响服务质量，更不得串通病人伪造有关资料，串换药品，非法套取医保基金，一经发现除追回违规医保基金外，视情节轻重，处以责令限期整改、通报批评、建议市人社部门取消定点资格，直至追究有关法律责任。 （三）参保人员应慎重选择约定机构，对已约定的医疗机构，要尊重