全科医医师的临床诊疗思维(ppt).ppt

全科医师的临床诊疗思维 惜福镇医院于鹏2012年11月 思维是指在表象 感知过的客观事物在人脑中重现的形象 和概念基础上进行分析 综合 判断 推理等认识活动的过程 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论 基本技能和临床经验外 还必须具备正确的临床思维方法 全科医学的临床思维应体现的基本特征是 以病人为中心 patientcentered 的系统思维 以问题为导向 problemoriented 以证据为基础 evidencebased 的临床思维 全科医学的临床思维应体现的基本特征是 1 以病人为中心 以问题为导向的临床思维 2 按照辩证思维 逻辑思维 系统思维方式全面 综合 整体地认识问题及问题之间的相互关系 3 运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题 一 以病人为中心的系统思维模式 以病人为中心的全人照顾的思维定式 1 以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点 2 要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题 进行临床决策 全科医疗理念是现代医学模式指导下的 全人照顾 理念 全人照顾全照顾完整的人 全面的家庭照顾 全连续性的照顾 多学科性的全面照顾 系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾 whole personCare 的四项基本要求 照顾完整的人 Holisticperson 整体的家庭保健 Holisticfamilycare 连续性服务 continuityofcare 多学科的团队服务 multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系 跨学科全面综合考虑体现生物 心理 社会 环境多维服务Bybio psycho socialmodel 实施现代生物 心理 社会医学模式 问诊和诊疗过程中要全面考虑 在症状的背后揭示出潜在的心理 社会 文化问题 要联系家庭 社区诊断 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题 二 以问题为导向的诊疗思维模式 以病人为中心 问题为导向 problemoriented based 的诊疗思维非常重要 在基层卫生保健服务中 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 undifferentiatedstage 绝大多数病人都是以症状 问题 而不是以疾病就诊 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 或一过性的 往往无需也不可能做出病理和病因学诊断 而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的 全科医学涉及的内容中 常见病多于少见病及罕见病 健康问题多于躯体疾病 研究整体重于研究细胞 这就是基层 社区 家庭 医学的基本思路 必须熟悉和掌握以常见症状 主诉 为切入点的诊断与鉴别诊断思路 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点 为了能够做出正确的诊断 必须掌握各种疾病的诱因 流行病学 自然过程和不同的临床表现方面的知识 以症状学为线索的诊断思路 最适宜在基层医疗保健中使用 已大大取代了传统的诊断方法 成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法 需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法 不同的症状反映不同的疾病 一个症状可以在诸多疾病中出现 一个疾病又可产生多种不同的症状 一个症状可能反映多个器官 系统的疾病 继而涉及临床上多个专业科室 所以 沿着在诊断中治疗 在治疗中诊断这条主线 扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提 常见症状 1 偏重于内科 发热 头痛 流涕 鼻塞 咽痛 咳嗽 胸痛 呼吸困难 哮喘 腹痛 腹胀 腹泻 头晕 昏迷 贫血 恶心和呕吐 黄疸 血尿 便血 咯血 呕血 水肿 抽搐 疲乏 乏力 消瘦 肥胖 便秘 食欲不振和亢进 消化不良 烧心 心悸 气短 尿频 尿急 尿痛 抑郁 焦虑 失眠 痴呆偏重于外科 各种创伤 损伤 关节痛 颈肩痛 腰背痛 髋部疼痛 膝部疼痛 腿部疼痛 足痛 手痛 排尿困难 尿潴留 尿失禁 压疮 异物 脱发 烫烧伤 冻疮 淋巴结肿大 性功能障碍 皮疹 皮肤瘙痒 偏重于五官 视力障碍 红眼 耳痛 耳鸣 耳聋 鼻痛 鼻出血 牙痛 牙龈出血 口臭 口疮偏重于妇幼 生长迟缓 惊厥 闭经 痛经 乳房肿块 白带异常 阴道异常出血 更年期综合征 常见症状 2 吸烟问题 酗酒问题 毒品问题 性乱问题 各种家庭暴力 虐待儿童 妇女 老人 文化低与健康知识贫乏的问题 营养不良问题 记忆力减退问题避孕问题 青少年怀孕问题 儿童早期智力开发问题 计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济 社会 家庭的其他问题宗教问题 常见问题 常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决其服务的人口特征和社区环境 下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些疾病 覆盖了基层医疗保健中诊断的前80 的疾病 全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病 常见疾病 1 呼吸和耳鼻喉系统 上呼吸道感染 病毒性或细菌性 过敏性鼻炎 哮喘 慢性阻塞性肺病 耳道炎 急性 慢性 浆液性 咽鼓管功能紊乱 鼻 窦炎 2 心血管系统 高血压 冠心病 心力衰竭 脑血管意外 常见疾病 3 胃肠系统 胃肠炎 病毒性 细菌性 寄生性 急性 慢性 便秘 应激性肠道综合征 消化不良 结肠炎 溃疡性或非溃疡性 痔疮 4 泌尿生殖系统 尿道感染 阴道炎 真菌性 萎缩性阴道炎等 功能性子宫出血 更年期综合征 良性前列腺增生 常见疾病 5 神经系统 头疼 偏头痛 紧张性头痛等 头昏或眩晕 压迫综合征 如腕管综合征 6 眼 结膜炎 细菌性 病毒性 过敏性 流泪问题 包括泪管阻塞 眼睑问题 眼睑炎 睑板腺囊肿 睑翻或睑外翻 白内障 结膜下出血 常见疾病 7 皮肤 感染 细菌性 病毒性 真菌性 疥疮 湿疹 遗传性过敏症 接触性湿疹 过敏性 如风疹 药物反应等 病毒性疹 如水痘 蔷薇疹 痤疮 8 肌肉骨骼系统 肌肉及软组织扭伤和拉伤 关节炎 膝关节和髋关节的骨关节炎 风湿性关节炎 痛风 脊柱退行性疾病 如 颈椎关节强直 腰椎关节强直 椎间盘突出 肩部综合征 如肩周炎 疼痛性弓形综合征 腱鞘炎 如网球肘 扳机指 足底筋膜炎 常见疾病 9 内分泌系统 糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 10 心理问题 抑郁 焦虑 包括恐慌症 心理失调 依赖 包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖 赌博依赖 互联网依赖等 社区常见健康问题的临床特点 一 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 undifferentiatedstage 二 常伴随大量的心理 社会问题 三 急性问题 一过性或自限性疾患出现的比例较高 四 慢性疾患多 出现的频率较高持续时间长 对健康影响大 主要慢性病发病率居高不下 五 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 六 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 七 健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 八 社区常见健康问题发生后就医的是少数人 九 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 三 全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最重要的作用 就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断 并同时排除严重的疾病 全面详细的病史 主诉为主线的现病史 个人的既往史 家族史 社会行为史都至关重要 据之可对80 的问题做出初步判断 注意非语言性线索 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位 同语言性信息一样重要 全面而有重点的体检 应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行 细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要 社区 基层 医疗中的临床诊疗与决策程序 收集信息推理判断表达 沟通共同决策详尽准确 病史体检化验和辅助检查结果病人 家庭背景及有关信息 概率查验证据 分析评价与评定 诊断治疗处置益处 风险 预后首选方案 确定方案知情记录 签字 全科医疗中基本的诊断路径 纲要 1 细心倾听病人陈述症状 同步观察行体与表情 2 了解症状的性质 特点 加重 缓解的因素 和病程特点 急性 慢性 反复发作 3 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况 如重度呼吸困难 休克 是否需要正确处理后紧急转诊 任何症状均可能指示着一种严重的病症 必须及时识别出少见而危险的 但又可治疗的疾病 对此必须保持警惕 在疾病发展过程中 还要警惕新的问题 合并症的发生 4 根据病人的症状和个人信息如年龄 性别 过去史和家庭背景 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断 通常2 5个 鉴别诊断的清单应包括 1 根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断 考虑每种疾病引起该症状的可能性 以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小 2 一定不可漏诊的严重疾病 如心肌梗塞 肺炎 脑膜炎 癌症等 3 有多种表现而易漏诊的疾病 如贫血 抑郁症 甲状腺疾病等 5 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解 进一步收集病史 进行适当的身体检查 以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断 6 当诊断不清 需要排除潜在的严重疾病时 需作进一步的化验 应牢记所有的检查和化验都会有假阳 阴 性结果 这在全科医疗中很常见 社区的严重疾病的患病率一般较医院低 7 每次接诊后应产生出可行的诊断 用于指导对病人下一步的治疗 有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断 但全科医生应能确定排除了严重的问题 如病人的胸痛不是由心绞痛引起的 8 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息 可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断 四 临床推理 诊治思维方法 l流程图算法推理 algorithmicclinicalreasoning 利用尽可能客观的 准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法 exhaustivereasoning l模型识别 heuristicreasoning orpatternrecognition l假设 演绎推断 hypotheticodeductivereasoning 一 临床推理基本方法 l1 从症状入手的诊断思维方法 刻画诊断法 为印象诊断 如对疼痛十步分析法 诱因 起病 部位 性质 程度 缓解方式 持续时间 病程 放散部位 伴随症状 归缩诊断法菱形诊断法症状三联诊断法 diagnostictriads 二 三种基本的诊断思维方法 2 从疾病入手的诊断思维方法 程序诊断法 诊断依据 鉴别诊断 分型 程度 并发症 伴随病 除外诊断法 目录诊断法 经验诊断法 接近诊断法 3 从系统入手的诊断思维方法 诊断思维程序 诊断思维的扩展阶段 使用穷极推理法 排除阶段 除外诊断法 认定阶段 归缩诊断法 治疗思维程序 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段 五 全科医疗临床流行病学判断方法 当地人群的疾病流行病学资料和数据 发病状况 散发与暴发 有无聚集性 患病率 发病率 生存率 病死率等 对于医生进行临床推理 分析 评价 判断中具有十分重要的意义 如在诊断工作中 概率统计方法常用于提出假设 验证假设 概率是指一个特定事件 疾病 发生的机率 一 概率方法在临床诊疗中的应用 举例 概率推断法 一位65岁女病人前来就诊 病人说 咳嗽很厉害 医生想 感冒的可能 80 慢性支气管炎 15 肺癌 5 病人说 咳嗽时有痰 且有时带血丝 15岁起吸烟 2包 天 医生想 感冒 20 慢性支气管炎 70 肺癌 10 病人说 3个月来 咳嗽日益加重 且体重减少了30斤 医生想 感冒的可能 1 慢性支气管炎 19 肺癌 80 金标准 真病例 非病例 合计 筛检试验 真阳性A 假阳性B A B 阳性或异 常 阴性或正常 假阴性C 真阴性D C D 合计 A C B D N 二 对诊断试验和筛检试验的评价 真阳性 A 是指金标准确诊有该病的病例组中 筛检试验检出的阳性例数真阴性 D 指在金标准确诊无该病的非病例组中 筛检试验检出的阴性例数假阳性 B 是指无该病的非病例组中 筛检试验检出的阳性例数假阳性 C 是指金标准确诊有该病的病例组中 筛检试验检出的阴性例数 灵敏度灵敏度 sensitivity 又称敏感度 是指按 金标准 确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例 为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数 即真阳性人数 为 金标准 确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率 truepositiverate 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力 灵敏度 A A C 100 特异度特异度 specificity 是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例 特异度 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数 是真阴性人数 为 金标准 确定的非病人总数特异度又称为真阴性率 truenegativerate 它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力 D B D 100 高灵敏度的诊断试验适用于 疾病严重但又是可治疗的 排除某病的诊断 筛检病人 当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高特异度诊断试验适用于 假阳性结果会导致病人心身上严重危害时 例如诊断病人患癌而准备实施化疗 肯定某个诊断时 高特异度试验的阳性结果临床价值最大 假阴性率假阴性率 falsenegativerate 又称漏诊率 金标准 确诊的病人 中 筛检试验仅仅检出了 个病人 而 个病人被筛检试验判为阴性或正常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阴性或正常 是假阴性者 是被漏诊的病人 假阴性率是指按 金标准 确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例 假阴性率 假阴性率与灵敏度之和为 假阴性率 灵敏度 灵敏度越高 假阴性率越低 反之亦然 C A C 100 假阳性率假阳性率 falsepositiverate 又称误诊率 金标准 确定的非病人 中 个病人被筛检试验判为阳性或异常 即筛检试验将 这部分病人错误地判断为阳性或异常 是假阳性者 被误诊的非病人 假阳性率是指按 金标准 确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例 假阳性率 假阳性率与特异度之和为 假阳性率 特异度 特异度越高 假阳性率越低 反之亦然 B B D 100 六 临床辩证思维与逻辑思维 一 临床辩证思维 1 有病与无病 2 器质性与功能性 3 疾病的一元与多元 病因是单个 还是多个 4 常见与少见 5 全身与局部 6 个性与共性 典型与非典型 同病异症 同症异病 7 良性与恶性 8 诊断问号与句号 9 动与静 10 诊断与治疗 观察治疗结果是否支持现诊断 辩证处理临床诊断的基本原则 实事求是的原则 避免主观臆想 减少误诊 一元论 原则 尽量用一个疾病去解释多种临床表现 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 诊断时首先考虑常见病 多发病 先考虑器质性疾病 后考虑功能性疾病的原则 以免延误了疾病的治疗时机 首先考虑可治性疾病的原则 在没有完全确诊为不可治疾病以前 先考虑可治性疾病 这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能 简化思维程序的原则 抓住关键和特征 在最小范围内选择最大可能的诊断 以给病人最及时的处理 注意纠正如下错误思维方式 为避免误诊 漏诊 按照唯物辩证法的要求 一定要力求 避免先入为主 自圆其说的主观性思维 抓住一点 不及其余的片面性思维 只见树木 不见森林的表现性思维 固守初见 一成不变的静止性思维 套用模式 僵化处理的习惯性思维 过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法 过高地评价所谓的特异性检查 甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出 已成为重要的误诊原因 二 逻辑推理 l基本定律 同一律 矛盾律 排中律l一般逻辑方法的应用 演绎 从一般到个别的推理归纳 从个别到一般的推理l穆勒 Mill 准则判断因果联系 1 科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律 1 按照同一律的要求 在同一思维过程中 必须在同一意义上使用概念和判断 不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断 为此在研究一个问题时首先要界定其概念 范围 明确其定义 工作目标 题目 应与内容一致 选择诊断 治疗方法 药物和临床指南时 首先必须弄清其在什么条件下适用于什么范围的哪类病人 2 按照矛盾律的要求 在同一思维过程中 对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断 不可既肯定它 又否定它 要求思维前后连贯 不能自相矛盾 3 按照排中律的要求 在同一时间和同一条件下 对同一对象所作的两个矛盾判断不能同时都假 必有一真 非此即彼 要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假 决策和执行方案不能骑墙 模棱两可 模糊不清 2 归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法 归纳是一种从个别到一般 从特殊到普遍的逻辑推理方法 而演绎却是一种从一般到个别 从普遍到特殊的逻辑推理方法 人们对事物的认识总是一个从个别到一般 又从一般到个别 如此循环往复不断深化的过程 归纳必须以一般原理为指导 依赖演绎确定其研究目的和方法 演绎必须以归纳为基础 依赖归纳为其提供推理的前提 两者交替使用 互相补充 3 穆勒 Mill 准则判断因果联系 l求同法l差异法l同异并用法l共变法l剩余法 七 临床诊断与鉴别诊断方法 一 临床诊断分类 病因学诊断病理解剖学诊断病理生理学诊断综合诊断临时诊断 印象性诊断 如 发热待查 慢性咳嗽待查 二 临床诊断与鉴别诊断工作流程 诊疗工作程序化的优点 能简明扼要地勾画出临床诊断 治疗 预防等关键环节与基本工作框架 临床判断的思路清晰 逻辑性强 工作管理程序明确 特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用 要求医生每走一步都要根据病人的具体情况加以认真的思考做出判断 而不是简单地照方抓药 依次行事 其特点是有明确的开始与结束 中间是一系列过程及重要决策点 是急重病人吗 这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况 是否需要正确处理后紧急转诊 把握一定不可漏诊的严重疾病 是全科医生的基本功 必须给予高度重视 三 陈述和思考病人状况的基本要求 1 病人的姓名 年龄 性别 2 就诊时间 3 主诉 每个主诉均按下述问题分别叙述 1 在身体的哪个部位 2 性质如何 急性 慢性 恶性 良性 疼痛性质等 3 数量 频度 强度 损伤程度如何 4 何时开始的 是持续性 持续时间 发作性 进行性的 5 什么情况下发生 诱因 6 哪些因素可以加剧或缓解病情 7 伴随症状 4 以前是否有类似的主诉 如有请回答 1 当时做过哪些检查 2 当时告知病人是什么原因 3 当时是如何治疗的 效果如何 5 对当前疾病有诊断 预后实际意义的 可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史 6 那些疾病是如何治疗的 7 家族史 与主诉或疾病治疗有关的 8 社会史 与主诉或疾病治疗有关的 9 病人的 1 想法 认为自己患了何病 2 关心 担心什么 3 期望 想象自身将会发生什么 10 就诊时的情况 1 急性和 或慢性疾病 2 主诉的严重程度 3 需要何种帮助 11 有关的体格检查结果 12 有关的诊断试验的结果 为了确证或排除某个诊断 如何根据可靠性 真实性 可接受性 安全性 成本等选择和解释诊断试验 13 用一句话简练地概括问题是什么 14 你认为最可能的诊断 最主要的假设 是什么 15 你还怀疑可能有其他诊断吗 备选 诊断 16 你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断 17 你估计病人的预后如何 病程 预期可能发生的合并症 结局等 18 你打算给病人进行什么治疗 处置和咨询 包括如何处理可能的 严重的 敏感的问题 如何比较利弊的大小 选择适宜的治疗方案和可接受的成本 19 你将如何监控治疗 20 若首定治疗方案无效 你还有何应急的计划 21 为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况 如 病因学方面 如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害 预防方面 如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险 如何通过筛检而早期发现 诊断疾病 八 诊疗工作流程 一 首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题在卫生服务中 如何维护病人的安全是第一位重要的 面对病人的主诉和临床症状 首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题 这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功 二 诊断鉴别分类和危险问题标识法 1 诊断鉴别分类 diagnostictriage 中triage一词原意是指 对伤员的负伤程度进行鉴别分拣 是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救 治疗的方法 借用这一原则 在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前 根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急 随即进行相应处理 特别要判断是危 急 重病人吗 highrisk Firstthingsfirst 2 危险问题标识法 red flagapproach 是在疾病鉴别诊断时 根据一定的症状 主诉 病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本 效果好的方法 redflags 法举例 如 redflags 提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病 redflags 提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病 三 管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1 已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊 2 对于留下来继续观察和治疗的病人 1 让同事和病人均知道此问题 并用 红旗 标记在病历和接班记录上 2 告知病人可能的 发展 结果 3 确认病人已明白 为了进一步确定诊断 你要连续观察他的病情 4 在此过程中 一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间 防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良