复杂性斜视的手术设计9月16讲课课件

复杂性斜视的手术设计 斜视手术的若干问题手术目标术前检查手术起点一般原则对称手术超常量手术再次手术 复杂性斜视的手术设计 不同类型斜视的手术处理水平斜视垂直斜视水平合并垂直特殊病例讨论 斜视手术的若干问题 手术目标恢复双眼视觉美容 一人做桌 要省木 匠迎其意曰 只做二脚 倚楹而用 可也 一夕月明 欲移放庭中 难放安顿 召匠责问 匠曰 你在家里 可以省得 若在外边 却如何省得 笑得好 斜视手术的若干问题 术前检查感觉功能 视力屈光双眼视觉状态网膜对应融合范围立体视觉有无抑制 运动功能 斜视角测定两眼分别注视 检查裸眼戴镜 远近单眼运动双眼运动牵拉试验有无眼震有无分离运动 彻底的了解 充分的理解 斜视手术的若干问题 手术起点水平斜视 15 垂直斜视 10 垂直斜视 10 下斜视亢进明显 也可以行下斜肌减弱术旋转偏斜超过10o 提示存在旋转斜视 常见外旋斜视 可以考虑上斜肌Harada Ito手术 斜视手术的若干问题 一般原则加强受累肌减弱配偶肌减弱拮抗肌加强间接拮抗肌 即配偶肌的拮抗肌保护主要视野 斜视手术的若干问题 对称手术适应症 分开过强型和基本型的间歇性外斜视 斜视角 40 高AC A比率内斜视 斜视角不超过40 超过40 而小于60 者适于单眼一退一截手术 超过60 者需做三条肌肉 此时 则无法安排对称性手术 斜视手术的若干问题 超常量手术直肌常规后徙手术量最大为 内 上 下直肌均是5毫米 外直肌为7毫米 超过即为超常量 功能性赤道 内直肌 vonNoorden先天性内斜内直肌后徙8毫米下直肌 一般情况 下直肌后徙不超过5毫米上直肌对DVD病人 后徙起点应为7毫米 甚至达12 14毫米 但是对一般垂直斜视 上直肌不宜选超常量后徙 否则在双眼共同运动时 上直肌方向会出现运动落后外直肌把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米 减少了内直肌的截除量 增加了外斜视矫正术一次成功率 术后外观也好 斜视手术的若干问题 超常量手术超常量后徙对 40 的间歇性外斜视 特别是分开过强型者 收到了满意的效果 后徙量一般不超过9毫米对单眼视力差 大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者 外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12 14毫米 使这一最为困难的外斜视矫正成为可能 斜视手术的若干问题 外直肌超常量后徙手术面临的问题集合不足型外斜视 选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫 而视远明显过矫正 视远复视干扰视近外斜视30 40 视远只有15 20 应考虑双内直肌截除术术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者 双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫有屈光调节因素的间歇性外斜视 超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜 斜视手术的若干问题 再次手术影响眼位稳定的因素 术后组织水肿 局部疼痛 有弱视 没有融合能力等等再次手术目的 解决欠矫或过矫问题垂直斜视与水平斜视需分期手术避免眼前节缺血需分期手术 斜视手术的若干问题 再次手术术后继发性斜视的再次手术 内斜矫正术后继发外斜视 看近 看远 内转有一定程度限制 首选内直肌复位看远 看近 首选外直肌后徙外斜视术后继发性内斜视看远 看近 外转有某种程度限制 首选外直肌复位看近 看远 选择内直肌后徙术继发性斜视 远近斜视角相同者 均首选原后徙的直肌复位术再次手术的时机欠矫 post op2 6w过矫 post op6m 水平斜视 水平肌肉手术视远视近效果双眼内直肌的手术效果 视近比视远多10 左右双眼外直肌的手术效果 视远比视近多10 左右无论是减弱术还是加强术都符合此规律间歇性外斜视术前训练术前做集合训练者 术后容易过矫正调节性斜视完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗部分调节性内斜视 水平斜视 A V征的处理水平斜视A V征 是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性斜肌学说 V征 一定要做双下斜肌减弱术 而不能用水平肌肉移位代替A征 以下两种情况可用水平肌肉移位代替上斜肌亢进程度轻者 双眼视功能好 又未能查到内旋者上斜肌明显亢进者 行双侧上斜肌减弱术 水平斜视 A V征的处理水平肌学说 单纯外直肌后徙肌肉移位 内直肌向尖端移位 外直肌向开口移位混合学说 手术方法以处理斜肌为主 垂直斜视 先天性垂直麻痹性斜视代偿头位为主要特征尽早手术后天性垂直麻痹性斜视复视为主要特征病因清楚 病情稳定6个月 手术 垂直斜视 术前必要检查 三棱镜中和 同视机诊断眼位定量检查分析非共同性 找出主要矛盾牵拉试验分期手术由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹 为了恢复主要视野的功能 手术要从肌肉运动功能平衡考虑 分期进行 对有功能的垂直斜视 一般不在同眼同期行上 下直肌一退一截手术 垂直斜视 上斜肌减弱术适应证 任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进禁忌证 有双眼视功能 甚至有正常立体视者禁忌 垂直斜视 上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过 者 均可选择上斜肌断腱术正常视网膜对应 主觉检查 用双马氏杆和同视机检查 和客观检查 眼底摄影 均能证实有内旋偏斜者 也可选择上斜肌减弱术 水平斜视合并垂直斜视 异常视网膜对应 无融合能力 以水平斜视为主 垂直斜视度较小 可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应 有融合能力 垂直斜视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能 但是存在下斜肌亢进 应在水平斜视矫正术中 先做下斜肌减弱 再做水平肌肉 邓睿楠 继发性上斜视 术前 邓睿楠 继发性上斜视 术后 丁金荣 TAO 术前 丁金荣 TAO 术后 林琳 第一次术前 林琳 第二次术前 林琳 第二次术后 旋转性斜视 病例1 张连越 女 40岁 河南郑州人 病室6 8 住院号97015 视物重影半年余 2005年1月车祸 昏迷1天 当地诊为 颅内出血 脊髓压缩性骨折 治疗15天后视物重影 不能克服 入院PE 映光 正位 交替遮盖 右上 中眼球运动 双上斜肌落后三棱镜 遮盖 5m33cmREF R L4 2 R L4 LEF R L4 2 R L4 旋转性斜视 病例1双马氏杆 上转25 ex8o正前方 ex8o下转25 ex12o 旋转性斜视 病例1 术前 旋转性斜视 病例1 术前 OD OS 旋转性斜视 病例1手术 Harada Ito 右上斜肌前1 2肌腱矢状前移于右外直肌附着点上缘术毕查双马氏杆 上转25 0 正前方 ex4 下转25 ex7 旋转性斜视 病例1 术后 双马氏杆 上转25 in1o正前方 ex2o下转25 ex5o 旋转性斜视 病例1 术后 旋转