心包疾病幻灯课件

杜爱玲 副教授 硕士研究生 内科学教研室副主任 联系电话 8068722工作单位 潍坊医学院附属医院心内科 授课教师简介 心包疾病pericardialdisease 教学目的与要求 熟悉急性心包炎的临床表现 诊断和鉴别诊断 熟悉缩窄性心包炎的临床表现 鉴别诊断 心包的结构和功能 结构 壁层 脏层 心包腔 内含少量液体 30ml 功能 固定心脏 减少心脏与周围组织的磨擦 防止邻近器官疾病波及心脏 防止过多的血液流入心脏 中介两心室压力和容量的关系 心包疾病的分类 急性心包炎 纤维蛋白性 渗出 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎 第一节急性心包炎 定义 是心包脏层和壁层急性炎症 急性心包炎的病因 感染性因素 细菌 结核性最多见 病毒 真菌 寄生虫肿瘤急性非特异性自身免疫 风湿性 SLE AMI物理性代谢疾病 尿毒症 甲减邻近器官疾病 AMI 主动脉夹层 肺梗死过去常见病因 风湿热 结核 细菌感染近年来 病毒感染 肿瘤 尿毒症性及心肌梗死性心包炎 急性心包炎的病理 早期 纤维蛋白性 液体量增加 渗出性 急性心包炎的病理 纤维蛋白性 浆液纤维蛋白性脓性血性 急性心包炎的病理 心肌心包炎 指心包炎时 炎症反应累及到心外膜下肌 是引起心包炎电生理变化的基础 痊愈 急性心包炎的病理 转归 粘连增厚缩窄 吸收 大量积液 炎症累及周围组织 心肌 横隔 纵隔 胸膜 心脏压塞 急性心包炎的病理生理 纤维蛋白性心包炎 症状 性质 尖锐 也可呈压榨性影响因素 呼吸 体位 咳嗽急性非特异性或感染性心包炎显著 结核性或肿瘤性心包炎不明显部位 心前区明显 可放射至颈 左肩 臂 肩胛骨等 心前区疼痛 纤维蛋白性心包炎 体征 部位 胸骨左缘的三 四肋间特点 近耳 典型为三相 多数为二相影响因素 身体前倾 深吸气 听诊器加压更清楚性质 粗燥 抓刮样 心包摩擦音 渗出性心包炎 症状 原发病的症状 最突出的症状 呼吸困难 腹胀 水肿乏力 心悸 渗出性心包炎 体征 血压和脉搏收缩压下降舒张压上升脉压下降奇脉 体循环瘀血颈V怒张肝肿大腹水下肢水肿 视 心尖搏动的消失触 心尖搏动减弱或不能扪及叩 心界向两侧扩大 烧瓶形心听 心音低 遥远 心包叩击音心包积液征 Ewart征 在左肩胛骨下 出现浊音及支气管呼吸音 心脏 心脏压塞 包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现 体循环静脉淤血 颈静脉怒张 静脉压显著升高 动脉压下降 收缩压下降 脉压变小 奇脉 大量心包积液患者在触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失 呼气时复原的现象 奇脉产生机理 心包积液和缩窄性心包炎时舒张期心室充盈受限 吸气时肺循环血容量增加 血液滞留在血管内 使肺静脉血液流人左室的量较正常时减少吸气时隔肌下降 牵扯紧张的心包 使心包腔内压力进一步增加 限制心室充盈使 使左室充盈量进一步减少 右室充盈增加 使室间隔向左室腔移位 因而使左室充盈受到限制 结果是主动脉血流减少压减低而出现奇脉肺气肿 哮喘 胸腔积液等影响右心室向肺脏排血时也可发生奇脉 急性心包压塞 辅助检查 胸部X线 辅助检查 心脏超声 辅助检查 心脏超声 可提示有无心包粘连 确定穿刺部位 指导心包穿刺 心脏压塞的特征 右心房及右心室舒张期塌陷 吸气时右心室内径增大 左心室内径减少 室间隔左移等 AVR外所有常规导联中 ST段弓背向下抬高 辅助检查 心电图 QRS低电压 常伴心动过速 P R段压低提示心包膜下心房肌受损 除avR及V1导联 无病理性Q波 辅助检查 心电图 心包活检 有助于明确病因 实验室检查 取决于原发病 有非特异性炎症表现 白细胞升高 血沉升高 CK MB浓度增高等 辅助检查 其他 诊断性穿刺 对病因不明的渗出性心包炎 对渗液作定性及病原学检查 治疗性穿刺 包括抽液减压解除压塞症状 或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗 心包穿刺的指征 心包压塞和未明病因的渗出性心包炎 辅助检查 心包穿刺 急性非特异性心包炎 临床特点 以男性 青壮年多见上呼吸道感染史剧烈胸痛 发热 心包摩擦音积液性质 浆液纤维蛋白性治疗 对症治疗为主 非甾体类消炎药有效 结核性心包炎 临床特点 结核的全身表现心前区疼痛和心包摩擦音少见积液性质 浆液纤维蛋白性或血性治疗 抗结核糖皮质激素心包穿刺抽液 肿瘤性心包炎 临床特点 原发病的表现胸痛少见积液性质 血性治疗 治疗原发病心包穿刺抽液 注射肿瘤药物 心脏损伤后综合征 临床特点 多发生在心脏手术 心梗或心脏创伤后2周 发热 心前区疼痛 干咳 肌肉关节痛 白细胞升高 血沉增快等 积液性质 常为浆液血性治疗 本病是自限性 可反复出现 糖皮质激素治疗有效 化脓性心包炎 临床特点 原发感染灶表现败血症表现积液性质 脓性治疗 应用有效的抗生素心包切开引流 急性心包炎诊断 在可能并发心包炎的疾病过程中 如果出现胸痛 呼吸困难 心动过速和病因不明的体静脉淤血或心影扩大 应考虑急性心包炎的可能 结合X线 超声等作出心包炎诊断 在心前区听到心包摩擦音即可诊断心包炎 结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺 活检等资料可作出病因学诊断 急性心包炎治疗预后 急性心包炎的治疗与预后主要取决于病因复发性心包炎处理 大剂量长疗程非甾体类消炎药 激素 秋水仙碱 心包切除术 第二节缩窄性心包炎 定义 指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围 使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的临床征象 病因 一般继发于急性心包炎 以结核性占首位 其次为化脓性 创伤性 目前肿瘤性 放射性和心脏直视手术引起的缩窄性心包炎在逐年增多 病理 急性心包炎后 渗液逐渐吸收有纤维组织增生 心包增厚 粘连 钙化 使心脏及大血管根部受限 病理生理 由于心包失去弹性而由坚硬的纤维组织代替 形成一个大小固定的心脏外壳压迫心脏 使心脏舒张期充盈受限 导致静脉压升高 心搏量下降 心率增快 肝大 腹水及肢体水肿等 Kussmaul征 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包失去适应性扩张能力 致静脉压增高 吸气时颈静脉更明显扩张的现象 临床表现 症状 呼吸困难 疲乏无力 食欲不振 上腹胀满或疼痛 体征 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝大 腹水 下肢水肿及出现Kussmaul征等 心脏方面的体征 心尖搏动不明显 心浊音界不大 心音减低 心包叩击音等 实验室检查 1 X线检查心影大小正常 心缘变直 心包钙化 2 ECG QRS低电压 T波低平或倒置 3 超声检查 心包增厚 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动等 4 右心导管检查 诊断 患者有腹水 肝大 颈静脉怒张 Kussmaul征等体循环淤血的体征 而无心脏显著增大或瓣膜杂音时 应考虑缩窄性心包炎 结合心脏超声 X线 等检查以及EC