病例讨论简璐璐课件

病例讨论 中西医结合医院儿科简璐璐 基本信息 25床 白翔 男 12岁主诉 双下肢皮肤紫癜3天现病史 患儿于3天前无明显诱因出现全身皮肤出血点及紫癜 以双下肢和臀部为甚 压之不褪色 且皮肤紫癜逐渐增多 渐蔓延至双上肢 呈对称性 颜色初为鲜红 逐渐变深 部分融合成片 双侧踝关节轻度肿胀 伴疼痛 病历资料 既往有头孢过敏史 否认传染病史及密切接触史 病历资料 入院查体 T36 8 HR90次 分 R20次 分 体重38Kg 神志清楚 以双下肢和臀部可见散在紫癜 咽部充血 双侧扁桃体II 肿大 双肺呼吸音粗糙 未闻及干湿性啰音 腹软 无压痛 双侧踝关节轻度肿胀 压痛试验明显 双下肢活动稍受限 大便正常 尿常规检查 尿比重 1 030 正常值 1 010 1 025 入院诊断 中医诊断 紫癜风热伤络证西医诊断 过敏性紫癜过敏性紫癜 HSP 是以毛细血管炎为主要病变的系统性血管炎 临床特点为血小板减少性紫癜 常伴关节肿痛 腹痛 便血 血尿和蛋白尿 多发年龄为2 8岁儿童 四季均有发病 临床可分为皮肤紫癜 胃肠道症状 关节症状 肾脏症状 及混合型 临床表现1 症状及体征1 前驱期症状发病前1 3周常有低热 咽痛 上呼吸道感染及全身不适等症状2 典型症状及体征临床上由于病变的部位不一而有不同的表现 1 皮肤症状 以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布大小不等的斑丘疹样紫癜为主 反复发作于四肢臀部 少数累及面和躯干部皮损初起有皮肤瘙痒 出现小型荨麻疹 血管神经性水肿及多形性红斑 2 关节症状 可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎 有时局部有压痛 多发生在膝踝 肘 腕等关节关节腔可有渗液 但不留后遗症 临床称关节型 3 消化道症状 约2 3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主 同时可伴有呕吐 呕血或便血严重者为血水样大便 临床称腹型 4 肾脏症状 一般于紫癜2 4周左右出现肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿和管形尿 也可出现于皮疹消退后或疾病静止期 通常在数周内恢复重症可发生肾功能减退 氮质血症和高血压脑病 少数病例血尿蛋白尿或高血压可持续2年以上 临床称肾型 治疗1 行抗感染 哌拉西林 2 抗过敏 西咪替丁 葡萄糖酸钙 维生素C 3 止血 酚磺乙胺注射液 维生素K1 等 4 中药口服 中药祛风清热 凉血安络 金银花3g连翘3g竹叶5g荆芥穗3g牛蒡子2g豆豉3g薄荷4g生甘草2g桔梗3g 3剂 每日1剂 水煎50ml 饭后温服 每日3次 5 给予微波治疗 中药清热贴贴敷 护理诊断 1 皮肤完整性受损 与变态反应 皮疹等有关 2 疼痛 与胃肠道损伤 关节肿胀等有关 3 有感染的危险 与应用皮质激素 免疫功能下降有关 4 恐惧 与严重出血有关 5 潜在并发症 胃肠道症状 关节症状 肾脏症状 颅内出血 牙龈出血 咯血等出血倾向 6 知识缺乏 缺乏本病的预防和治疗知识 专科护理措施 1 去除病因 停用可疑致敏药物 去除慢性感染灶 咽喉炎 减轻上呼吸道感染症状 2 休息 急性期卧床休息 抬高患肢 改善微循环 恢复期可适量活动 3 饮食 多吃蔬菜 水果 避免引起过敏都蛋白质饮食 保持大便通畅 禁食牛羊肉 鱼 虾 蟹 辣椒等辛辣刺激性食物 4 皮肤护理 观察皮疹形态 数量和部位 是否反复出现 保持皮肤清洁 病床平整干燥 无渣屑 防止擦伤 抓伤 挤压及肥皂热水烫洗 如有破溃及时处理 防止出血和感染 5 疼痛护理 对关节型紫癜患者 遵医嘱用非甾体抗炎药等 并且卧床休息 抬高踝关节 垫软枕 6 病情观察 1 密切观察病情变化 观察患者有无腹痛 黑便 关节疼痛等不适 2 腹痛剧烈或黑便者及时报告医生及时处理 以减轻患者疼痛 预防并发症的发生 3 观察皮肤情况 皮疹情况 4 观察尿色 尿量 出现血尿 蛋白尿提示发生紫癜性肾炎 5 观察药物疗及作用 如用降低血管通透性药物 注意速度不宜过快 使用糖皮质激素观察血压 血糖等情况 7 健康教育 1 避免受凉 加重上呼吸道感染 2 注意休息 避免剧烈活动 养成良好的生活习惯 少食辛辣刺激性食物几导致过敏的食物 多食蔬菜水果 3 过敏性紫癜可反复发作或并发肾损伤 给患儿及家属带来焦虑和痛苦 应根据具体情况尽量予以解释 树立战胜疾病的信心 4 定期复查尿常规 中医护理措施 一 皮肤紫癜1 观察皮肤色泽和紫癜分布情况 以了解疾病发展情况 2 加强皮肤护理 定期修剪指甲 避免抓伤引起感染 3 患者衣被宜柔软 棉质为宜 4 皮肤瘙痒时可用中药涂擦皮肤 二 关节肿痛1 急性期患者卧床休息 抬高患肢 尽量减少活动 2 疼痛关节不宜热敷 3 患者加床档 做好安全防护工作 三 咽痛 1 注意观察咽部黏膜变化情况 2 可给予中药雾化 3 遵医嘱中药含漱 频饮 指导患者仰头含漱 含漱液含口中1 2分钟后吐出 含漱后不要立刻漱口 进食 半小时后可漱口 进食 特色技术 1 耳穴贴压 急性期选穴以缓解症状为主 稳定期选穴原则以补益脾肾为原则 选穴以脾 胃 肾为主 2 中药雾化 3 穴位按摩 局部皮肤紫癜严重者不宜摩法 手法以按压为主 4 中药熏洗 中药熏洗时间20分钟为宜 熏蒸药液温度50 60 为宜 当药液温度降至35 38 时 方可冲洗 中医护理 一 生活起居1 避免接触过敏源 2 避风寒 防外感诱发加重疾病 3 注意安全 避免外伤 保持皮肤清洁 干燥 防破损 划伤 4 急性期应卧床休息 急性期症状消失后 适度锻炼 二 饮食指导 1 风盛血热证 宜食清热凉血的食品 如丝瓜 雪梨 苦瓜等 2 阴虚火旺证 宜食滋阴降火的食品 如山药 枸杞 黄瓜等 3 气虚不摄证 宜食益气养血的食品 如红枣 桂圆等 4 湿热蕴结证 宜食清热除湿功效的食品 如绿豆汤 山药 薏苡仁 冬瓜等 5 腹痛患者 宜进半流食 少渣食物 少食多餐 不可饱餐 6 急性期禁动物性蛋白质 忌腥膻发物 辛辣刺激性食物 海鲜以及煎烤 固硬之物 三 病情观察 1 观察皮肤色泽和紫癜分布情况 2 注意观察腹痛的性质 持续时间及有无呕吐等伴随症状 观察大便色 质 量 3 观察患儿关节肿胀 疼痛等情况 4 观察患儿生命体征变化 5 注意观察咽部黏膜变化情况 四 情志调理 1 因病情反复发作引起的患者疑惑和顾虑 可采用以释疑解惑法 消除患者不良情绪 2 对因饮食限制引起焦虑的患儿 可采用移情易性法 尽量满足患儿合理要求 家属多陪伴 安排同病种患儿于同一病房 以保持饮食原则的一致性 3 减少不良应激事件对患者的刺激 鼓励支持患者诉说自身感受 培养兴趣爱好 多听音乐 多与其他患者交流 可采用移情法 树立患者治愈疾病的信心和耐心 病理讨论问题 1