照顧一位腎衰竭多年初次使用血液透析病患之護理經驗

照顧一位腎衰竭多年初次使用血液透析病患之護理經驗 夜二技護理系1 2第一組 摘要 本文是探討一位53歲中年女性患有慢性腎衰竭3年初次接受血液透析治療 我們以內科護理病房的護理人員角色 應用全責護理 也運用Gordon十一項健康型態進行護理評估 並藉由身體評估 觀察 會談及病歷查閱等方式收集資料 確立個案主要護理問題 摘要 照顧過程中針對個案護理問題給予整體性的護理措施 照顧期間為98年9月20日至98年10月20日 經由限水飲食衛教及血液透析治療改善身體的不適 提供傷口無感染情形發生 了解個案對透析真正的感受與想法 澄清及修正錯誤的訊息 加強支持系統的建立 增加個案對接受血液透析的正向看法 協助個案身 心適應長期血液透析治療 希望藉由此經驗分享提供護理人員照顧這一類病人參考 前言 根據行政院衛生署2008年10月統計 十大死因中腎炎 腎症候群及腎性病變疾病佔第八位 其中慢性腎衰竭佔腎臟病罹患率的首位在過程中病患須面對身 心 社會及適應上的衝擊 另一方面是面臨因透析而帶來生活上的改變 在自我照顧上常因多重疾病而顯得更為複雜 使病患感受到適應上的困難 前言 本個案正值中年婦女 除了面臨身體功能逐漸的衰退 還要面臨對家庭照顧的責任 突顯健康重要性在家庭的角色功能面臨極大衝擊 衝擊與失落導致個案在自我概念生存目標與生命意義遭遇極大挑戰 如何增加個案對疾病之認知 而引發如何運用護理專業的獨立功能 降低個案因體液容積過量引發透析合併症 發揮支持系統及疾病衛教 使個案了解透析過程 促使個案漸漸適應與疾病共處的生活方式而引發作對此個案報告動機 文獻查證 一 慢性腎衰竭致病機轉慢性腎衰竭是指兩個腎臟面臨進行性 不可逆的破壞 當受損達3 4時 無法再維持正常的腎功能 此時腎元會漸漸的肥大 喪失濃縮尿液的能力 此結果使個案面臨體液耗竭的困境 所以腎衰竭的初徵象就是排出與血漿滲透壓 300mOsm L 相當的濃尿及多尿 腎小管再吸收電解質的功能受損 導致 鹽份耗損 使多尿的情形更嚴重 隨著疾病的進展 病患無法經由腎臟排除代謝廢物 尿毒症狀隨即產生 造成代謝廢物的排除 體液電解質的調節及內分泌功能無法執行 造成各器官或系統出現異常 文獻查證 腎絲球的過濾作用是形成尿液的第一步驟 當血液流入腎絲球後 其壓力會使得液體及其部份物質通過內皮囊膜 成為過濾液 過濾液的成份有水 電解質 肌酸酐 尿素 葡萄糖 但不含血球及大部份的蛋白質 腎絲球過濾率 glomerularfilirationrate GFR 正常的成年男性為125ml min 約180 L day 成年女性則低約10 文獻查證 慢性腎衰竭之分期 第一期 腎臟損傷但GFR正常GFR 90第二期 GFR輕度降低GFR60 89第三期 GFR中度降低GFR30 59第四期 GFR嚴重降低GFR15 29第五期 末期腎病變病患的GFR 15ml min 1 73ml 需接受透析來延長生命 文獻查證 二 血液透析病患症狀之照護在透析過程中會產生高血壓 低血壓 噁心 抽筋等合併症 長期的透析會導致腎性骨病變 續發性副甲狀腺功能亢進 周邊神經病 貧血變等合併症 另外 水份和飲食限制 剝奪吃的樂趣 身體心像改變 角色功能改變 導管照護 對未來不確定感 等因素都影響透析效果更影響病患的生活品質 文獻查證 護理過程中護理人員需要瞭解患者對透析真正的看法 並以尊重的態度及其考量個別性來設計個案狀況的衛教指導 並協助個案增進適應與自我照顧能力 另有研究顯示其護理措施包括 提供疾病與治療相關訊息 衛生教育 腎友經驗分享 實務配合的衛教及提供病人和家屬情緒支持 等 讓個案減輕焦慮及增強自我控制 進而達到自我照顧並鼓勵患者表達心中的感受及擔心 文獻查證 長期透析患者營養狀態更是預測患者罹病率與死亡率的重要指標 體液容積過量 約有28 78 的血液透析病人 無法遵從醫療處置而有體重過度增加 造成體液容積過多之問題 飲食控制不當使兩次透析間體重增加太多 迫使透析時脫水速度太快 引起血壓降低是血液透析急性併發症 透析中低血壓產生的症狀從輕微全身不適至抽筋 想吐 嚴重還會造成心臟缺氧 人工簍管阻塞及心律不整等 而死亡率增加的原因主要為冠心症及心律不整 個案簡介 蔡女士53歲 高中畢業 慣用國語 為道教徒 父 母親皆患有糖尿病 高血壓 父親半年前因腦血管意外死亡 女兒代訴個案20多年前即因妊娠誘發糖尿病 個案的小女兒 兒子也患有少年型糖尿病 但由於嗜吃甜食 重口味故血糖控制不佳 在家中多次頭暈跌倒 且因糖尿病導致慢性腎衰竭 每週必須血液透析3次 此次照護期間為98年9月20日至10月20日 家族圖譜 就醫過程 家屬代訴 因妊娠導致糖尿病已約20年 高血壓10多年 跌倒送醫情形 97年10月起更因糖尿病導致慢性腎臟病 因血糖控制不佳常有頭暈必須長期洗腎 透析初期是以腹膜透析方式 約7 8個月後因為操作不當導致腹膜炎 改為血液透析 現為左頸部perncath進行血液透析 就醫過程 此次入院因過年前即出現走路步態不穩 起初家屬及個案都不以為意 於9月20日在家中暈倒 右臉歪斜說話大舌頭 經過電腦斷層掃瞄後診斷為腦幹出血 導致右側肢體偏癱 故住院觀察治療 期間因血鉀值偏高 水份無法排除 每週星期1 3 5常規血液透析 9月23日第一次常規血液透析 透析前後數據 經以上述發現個案的BUN仍無法有效改善 但Cr有效改善這表示血液透析對個案是有幫助的 然而在其他的數據值可以看到個案在血液透析前後的影響如 GOT GPT Na k Cl Ca P都有明顯的改善 而ALP仍有竄高情形就這表示個案體內肝 膽 骨骼細胞受損嚴重但這可以在血液透析後有所改善 Gordon十一項功能性健康型態評估 一 健康認知與健康處理型態家屬 女兒 代訴個案罹患糖尿病已有20多年 平時雖有就醫但並未按時服藥 且飲食未控制 嗜吃甜食 重口味 因為不曾有嚴重的併發症 所以對於自已有糖尿病並不以為意 近一年來常因血糖不穩定感頭暈不適 98年09月20日自訴頭痛後昏迷不醒人事 家人予緊急送醫 住院後都跟著醫院飲食吃 評估個案有知識缺失的護理問題 二 營養與代謝型態 蔡女士 156公分 入院體重48公斤 理想體重為54公斤 BMI值為19 7屬正常範圍 住院初期管灌配方奶 每餐230C C約1600卡 天 後因血鉀偏高 經由營養師評估後改一天管灌5餐約1400卡 天 消化情形佳 家屬也會購買營養品替個案額外補充 現在體重為47 7公斤 10 6Albumin 3 0g dlHb 9 9g dlHct 31 8 營養狀況尚可 左頸下perncath 右手A VSHUNT存 導管周圍偶有發紅情形 皮膚破損已結痂 評估個案有 高危險性感染 之護理問題 三 排泄型態 個案一天尿量為0ml 雙上肢水腫約2 3 眼皮腫脹 輸入量每天約1500 2000ml 一週固定血液透析 次 每次面板脫水約2 5 3 0 有時透析過程中因血壓不穩故只脫出毒素 因無每日測量體重 故無法得知實際脫水量 長期臥床關係1 2天解便一次 一次約100 200g 為黃色成型軟便 評估個案有 體液容積過量 之護理問題 發病前病患並無固定的運動習慣 住院期間因身體弱且右側偏癱故日常生活活動需完全依賴他人 左側肢體肌力3分 右側肢體2分 對於護理人員的照顧可以適應 活動型態為絕對臥床 四 活動與運動型態 評估個案有 自我照顧缺失 的護理問題 五 睡眠與休息型態 住院期間因疾病關係常咳嗽或有痰液無法排除導致呼吸費力中斷睡眠 常顯疲倦 精神不佳 大部份時間都是閉目休息的 晚上連續睡眠時間約為 小時 評估個案有 睡眠型態紊亂 的護理問題 六 認知與感受型態 個案聽力正常 因身體感到不適 故不愛說話有時會以點頭或搖頭方式表達 每次血液透析後不會主動表示自己的感受 經常顯得疲倦 眉頭深鎖大部份時間閉目休息 對於自己洗腎時的不適以壓力十分量表評估表示為 分 此時對於護理人員的關心反應顯得比較冷淡 評估個案認知與感受型態正常 蔡女士發病前曾跟女兒說自己是一個善良且熱心的人 對於自己的身體從年輕就不好 到老還要洗腎感到很無奈 自己的兒 女也遺傳有糖尿病是她覺得最憂心的 希望他們可以好好的控制疾病 不要像自己一樣 七 自我感受與自我概念型態 評估個案自我感受與自我概念型態正常 發病前與家人同住 丈夫因工作關係常常不在家 所以對於大女兒相當依賴 住院期間大女兒每天都會到醫院探視 丈夫及其它一雙兒女也會常來探視 為個案做被動運動 按摩等 家人也會親吻個案的臉頰 與個案關係顯得相當親密 期間個案的母親來探視時 個案情緒顯得激動 不停的掉眼淚 八 角色與關係型態 評估個案角色與關係型態正常 九 性與生殖型態 蔡女士 初經為17歲 50歲停經 與丈夫育有兩女一子 皆為自然產 表示發病前與丈夫仍維持有性生活 對於先生的體貼感到很感謝 先生也因為個案是妊娠糖尿病 最後轉變為慢性腎衰竭感到相當心疼 評估個案性與生殖型態正常 十 因應與壓力耐受型態 親友代訴個案發病前容易胡思亂想 有時比較鑽牛角尖 因為先生對個案相當寵溺 常對先生發脾氣 對於自己昏迷不醒時家人同意急救 感到不諒解 覺得自己現在這個樣子很痛苦 完全不能自主 住院初期曾有企圖自拔鼻胃管及洗腎管動作 經家屬及護理人員發現制止而作罷 現已較能接受需長期住院治療及自己的病況 半年前自己的父親及婆婆相繼過世 個案的心情一度陷入低潮 經由家人的安慰開導後已可以接受這個事實 精神好時對於護理人員的關心及問話都有所回應 情緒顯得穩定 評估個案因應與壓力耐受型態正常 十一 價值與信念型態 女兒表示個案為虔誠的道教徒 住院期間還不忘告訴女兒要記得拜拜 也會固定捐錢幫助貧困之人 雖然自己已經臥病在床 當女兒詢問是否繼續捐款 個案仍點頭表示答應 病前常告訴兒女要心存善念 評估個案價值與信念型態正常 護理問題確立 綜合以上的身 心 靈社會層面評估與分析後確立個案護理問題如下 一 高危險性感染 置入侵入性導管 二 體液容積過量 因糖尿病及血液透析導致 三 知識缺失 對糖尿病合併症的嚴重性及血液透析治療的知識缺失 討論與結論 末期腎臟疾病是一種無法復原的疾病 須建立有效的腎臟病持續性照顧模式 定期評核自我照顧的實際狀況 增加病患認知 以得到最適當的透析治療 本個案報告探討一位末期腎臟疾病患者 她接受血液透析後 其生理及心理會因透析帶來的護理問題 透過醫護團隊的協助 經由血液透析 監測輸入輸出量 限水及飲食衛教 讓個案水分攝取量獲得控制 改善個案呼吸喘及水腫等不適情形 提供導管傷口護理及預防性措施 使傷口無感染情形發生 以提高其生活品質 討論與結論 由於個案是初次接受血液透析 因透析病患的生活背景及教育程度不同 利用衛教手冊的衛教成效顯得有限 積極的口頭及實務配合的衛教內容 會有更好的成果 人的支持系統 最主要來自家庭 透析醫護人員除了對病患的照護外 促進家屬參與患者的治療使個案能與腎友或醫護人員彼此分享自我照顧經驗 增進患者正向態度 提昇治療配合度 讓家屬陪伴個案參與相關活動 以增進與他人之互動與適應未來之透析生活 應是努力之方向 討論與結論 後續照顧計畫應協助個案與出院準備服務小組及該地區衛生所加強連繫 以使個案不僅在醫院透析時有良好照護外 在家也能照顧簍管評估其功能及適當飲食控制 預防疾病再惡化 以提供個案持續性照護 參考文獻 周恆光 陳金順 2009 尿毒患者之導管感染 腎臟與透析 21 1 32 38 胡連順 黃正誼 2009 如何維持透析液的品質 腎臟與透析 21 1 63 67 陳麗敏 燕翔等 2008 第14章體液供給 於廖張京隸總校閱 最新實用內外科護理學 二版 109 135 台北 永大 林燕琴 謝炯昭 2007 慢性腎衰竭病人血管通路的手術前評估及術後照護 腎臟與透析 19 1 40 44 參考文獻 高紀惠總校閱 2006 護理診斷手冊 台北 華杏 陳裕鳳 2006 協助一位慢性腎衰竭患者接受血液透析之護理經驗 嘉基護理 7 2 16 24 郭月霞 2006 透析患者飲食管理 血液淨化雜誌 11 2 3 9 連涓妏 黃素珍 2006 照護一位初次接受血液透析病患之護理經驗 臺灣腎臟護理學會雜誌 5 1 67 77 參考文獻 黃淑貞 詹惠雅 2006 以歐倫自我照顧理論護理一位血液透析患者之經驗 臺灣腎臟護理學會雜誌 5 1 54 65 沈吟芳 2005 照護一位慢性腎衰竭病患之護理經驗 銀樺學誌 中臺醫護技術學院論文選集 3 2 1 14 陳建良 2005 血管通路感染 腎臟與透析 17 2 126 128 馬麗卿 謝湘俐 2008 照顧一位末期腎疾病患者面對血液透析治療之護理經驗 台灣腎臟護理學會雜誌 7 1 25 39 參考文獻 黃芬蘭 陳漢湘 2005 血液透析患者的社會支持 腎臟與透析 17 4 223 225 沈玲純 丘周萍 2003 照護一位慢性腎衰竭合併體液容積過量患者的護理經驗 臺灣腎臟護理學會雜誌 2 1 40 48 BernardG Jaar MD MPH JosefC