脓毒症性血小板减少症课件

脓毒症与血小板减少 病史 王XX 男 72岁因脑干出血1月余 行气管切开 于06 22由外院转入我院脑病一区既往史 OSAS40余年 肠梗阻术后30余年 胃出血术后20余年 高血压10余年 未规律服药 心房纤颤1月余 入院情况 T36 3 HR58次 分 RR7次 分 BP106 76mmHg查体 昏迷 GCSE2VTM3 左眼眼疾 右侧瞳孔对光反射迟钝 直径约2 5mm 脑膜刺激征阴性 压眶反射阳性 咽反射消失 四肢肌张力增高 双上肢腱反射消失 双下肢腱反射减退 双侧巴氏征阳性 患者于06 2217 40突发面色紫绀 喉中痰鸣 呼吸困难 SpO2降至60 经紧急处理后 无明显改善 后SpO2降至40 BP50 30mmHg 右侧瞳孔散大 对光反射消失 急转入ICU 转入ICU 病情加重 痰栓阻塞气道 再次脑出血 感染性休克 1 脑干出血2 感染性休克 3 肺部感染4 心房纤颤5 高血压病3级很高危 转入诊断 转入后情况 转入后予呼吸机辅助呼吸 液体复苏 美罗培南1 0q8h 去甲肾上腺素维持血压在110 130mmHg之间 氢化可的松 参附针 胸片 右中上肺感染 彩超 主动脉瓣少量返流 EF60 余阴性 纤支镜 中等量黄粘痰 DR 6 22 ICU第1天 6 23 快速补液试验阳性 予继续补液 并加用多巴酚丁胺 血培养报警 6 22留取 导管血及外周血镜检见革兰氏阴性杆菌 炎症指标急剧上升 消化道出血 尿培养 6 22留取 报警革兰氏阳性球菌 持续发热 加用万古霉素 1 0q12h 血液科会诊 外周血涂片无异常 ICU第2 4天 6 24 26 加用rhTPO 特比澳 15000uihqd 25 29 5d 血流动力学较前稳定 停氢化可的松 血培养 6 25终报 阴沟肠杆菌 美罗培南敏感 尿培养 6 25终报 屎肠球菌 万古霉素敏感 ICU第2 4天 6 24 26 查CT 6 28 脑干出血已吸收 双肺感染 左肺下叶膨胀不全 麻痹性肠梗阻 大量腹水血气及血流动力学波动不大 ICU第5 8天 6 27 30 CT 6 28 诊断性腹穿 6 28 白细胞17600 6 28腹水培养 7 1终报 肺炎克雷伯菌 PDR 普外科会诊 查腹部CTA排除肠道血运障碍 肠道血管未见明显异常 部分肠管积气积液 中药灌肠 生长抑素泵入 ICU第5 8天 27 30 血压再次出现明显波动 去甲用量增大 再次加用氢化可的松 07 02血象 血小板 血培养 7 2留取 肺炎克雷伯菌 PDR 改用替加环素联合万古霉素 ICU第9 11天 7 1 3 白细胞回落 血小板急剧减少 输注血小板无效 家属放弃 转回当地医院 ICU第12 14天 7 4 6 病情变化趋势 病情变化趋势 特比澳 输注血小板 脓毒症性血小板减少 ICU血小板减少常见病因 脓毒症性血小板减少 ICU血小板减少原因 1 制造不足 依据骨髓组织的细胞量可分为A 低细胞性骨髓 再生障碍性贫血 噻嗪类利尿剂和酒精B 细胞性骨髓 白血病 严重巨母红细胞性贫血C 骨髓取代 骨髓纤维化 骨髓恶性肿瘤和肉芽瘤2 破坏增加 免疫型和非免疫型A 免疫型 原发性 免疫型血小板缺乏紫斑症继发性 感染 淋巴增生疾病等B 非免疫型 血管炎 HELP症 CPB后 微血管内溶血性贫血3 分布异常 可能原因是脾脏破坏 血液稀释和低体温 如果血小板 10万或24小时下降 5万 先看PT有无延长 再评估有无大量出血的可能 检查D Dimer和Fib以排除DIC1 PT没有延长 如果应用肝素 则考虑HIT2 没有应用肝素 做血涂片和溶血检查 若有异常则考虑药物或免疫型血小板减少3 经过以上检查还没有查出原因 做骨髓涂片 脓毒症性血小板减少 PROWESS研究 血小板数目 50000者的死亡率为63 五天内血小板数目最小 50000者死亡率为54 五天内血小板数目最小 30000者的死亡率为84 脓毒症性血小板减少 脓毒症血小板减少的病人 出血发生率升高 住院时间延长 治疗费用升高 死亡率增加 血小板降低程度越大 死亡率越高 改善微循环 升高PLT 改善预后 降低死亡率 重组人血小板生成素治疗脓毒症血小板减少症 单采PLT 血源紧张 持续时间短 价格昂贵 多次输注疗效不佳 加重患者促凝及抗凝系统紊乱 同种异体免疫反映 输血感染 rhIL 11 适于轻度 PLT计数 100 109 L 血小板减少的脓毒症患者 IVIG 价格昂贵 患者转入时 曾考虑为脑干出血加重 但后复查CT排除 患者两次