放射诊疗许可办事指引-上海青浦.doc

BSZN-5368-2015/00放射诊疗许可办事指南2015-12-25实施2015-12-10发布 上海市青浦区卫生和计划生育委员会发布放射诊疗许可办事指南一、适用范围本指南适用于本区医疗机构申请放射诊疗许可证的办理。二、事项名称和代码事项名称：放射诊疗许可事项代码：5368分项名称：新办、变更、校验、补证、注销三、办理依据 放射诊疗管理规定第四条第二款：医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法第四条：医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请。上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法第三条第二款：区（县）卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断工作的医疗机构放射诊疗许可证的发放工作。四、办理机构（一）办理机构名称上海市青浦区卫生和计划生育委员会（上海市青浦区卫生和计划生育委员会监督所具体实施）（二）办理权限按照属地化管理原则，区（县）卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断工作的医疗机构放射诊疗许可证的发放工作。（三）审批内容放射诊疗许可证审批，包括新办、变更、校验、补证、注销。（四）法律效力医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可。（五）审批对象开展放射诊疗工作的医疗机构。五、审批条件（一）新办1.机构条件具有医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书的医疗机构，并具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；具有放射事件应急处理预案。2.人员要求开展X射线影像诊断工作的，应当具有： 专业的放射影像医师；无专业放射影像医师从事牙科X射线影像诊断的医疗机构，其相关从业人员应当是口腔类执业医师，且取得由本市卫生行政部门指定机构出具的放射影像专业相关培训证明。3.仪器设备开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT机等设备。X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。4.其它要求装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志；放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明；放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志；放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。（二）变更1.已有放射诊疗许可证；2.涉及医疗机构法定代表人变更的，有证明变更的文件； 3.涉及医疗机构门牌号变更的，提供公安机关同意门牌号变更的证明；4.医疗机构新增放射诊疗设备或改变原有放射诊疗设备使用场所（无固定使用场所的设备除外），经省级以上卫生行政部门资质认证的建设项目职业病危害（放射防护）评价机构出具评价报告且报告内容合格； 5.医疗机构新增核医学设备、工作场所或者改建工作场所，经省级以上卫生行政部门资质认证的建设项目职业病危害（放射防护）评价机构出具评价报告且报告内容合格；6.医疗机构有新、改、扩建的涉及放射诊疗的建设项目，经卫生行政部门审核通过并出具竣工验收意见；7.医疗机构需要注销放射诊疗项目，且注销后放射诊疗许可证仍应由原发证机关发放；8.医疗机构名称变更，有证明变更的文件。（三）校验1.已有放射诊疗许可证；2.校验周期届满前3个月向卫生行政部门提出校验申请； 3.校验周期内放射诊疗设备性能检测报告且检测结果合格；4.校验周期内放射诊疗工作场所放射防护检测报告且检测结果合格；5.放射工作人员职业健康监护、个人剂量监测、培训情况符合规定；6.医疗机构校验周期内开展放射诊疗工作情况，未违反相关法律法规的规定导致不应准予校验。（四）补证1.医疗机构已取得放射诊疗许可证；2.医疗机构遗失、损毁放射诊疗许可证且已经将相关情况登报公告声明原证作废。（五）依申请注销1. 医疗机构申请注销的。2. 逾期不申请校验。3. 歇业或者停止诊疗科目连续一年以上的。六、审批数量无数量限制，符合条件即予审批。七、申请材料（一）申请单位条件核定开展放射诊疗工作的医疗机构。（二）形式标准本审批采用当场受理的方式。申请材料先进行经预审符合要求当场受理。 1.申报资料按本办事指南申请表载明的顺序排列； 2.申请材料的复印件应清晰。（三）申请材料目录1、新办放射诊疗许可证（新证）申请材料表序号提交申请材料名称性质数量分类要求1放射诊疗许可申请表原件1纸质完整填写，包括签名、公章、日期。2医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书复印件1纸质许可证或批准书均在有效期内。3放射诊疗专业技术人员相关资格证书复印件1纸质真实有效。4放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件1纸质真实有效。5由经卫生行政部门资质认证的技术服务机构出具的放射诊疗设备检测报告；复印件1纸质真实有效。6放射防护管理机构或组织、放射防护管理人员名单原件1纸质真实有效。7放射防护管理制度原件1纸质8放射诊疗设备清单原件1纸质完整填写，包括签名、公章、日期。9放射防护与质量控制设备清单原件1纸质完整填写，包括签名、公章、日期。10放射诊疗人员一览表及其健康检查结果原件1纸质完整填写，包括签名、公章、日期。11放射防护专业知识和相关法律、法规知识培训合格证明材料复印件1纸质真实有效。2、依申请变更放射诊疗许可证变更申请材料表序号提交申请材料名称性质数量分类要求1许可变更申请表原件1纸质完整填写，包括签名、公章、日期写明变更具体事项2放射诊疗许可证正、副本原件及复印件1纸质复印件与原件一致并加盖公章3医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件1纸质复印件与原件一致并加盖公章4变更放射诊疗项目的，应当提供变更项目专业技术人员相关证书（复印件）、变更放射诊疗项目的设备清单、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件、放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告复印件或原件1纸质复印件与原件一致并加盖公章5卫生行政部门要求提供的其他材料复印件或原件纸质复印件与原件一致并加盖公章3、校验放射诊疗许可证校验申请材料表序号提交申请材料名称性质数量分类要求1放射诊疗许可证正、副本原件原件1纸质复印件与原件一致并加盖公章2验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备防护性能检测报告复印件1纸质真实有效，加盖公章。3放射工作人员职业健康监护、个人剂量监测、培训情况符合规定；原件1纸质4放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告原件1纸质5卫生行政部门要求提供的其他材料)原件纸质4、 补证放射诊疗许可证补证申请材料表序号提交申请材料名称性质数量分类要求1放射诊疗许可证补办申请书原件1纸质理由陈述清晰2遗失公告证明原件1纸质刊登于市级以上报刊3申请人医疗机构执业许可证复印件1纸质与申请人一致5、 依申请注销放射诊疗许可证注销申请材料表序号提交申请材料名称性质数量分类要求1放射诊疗许可证正副本原件1纸质2注销申请表原件1纸质加盖公章。3卫生行政部门要求提供的其他材料)原件纸质（三）申请文书名称1、新办放射诊疗许可申请表（附后）。2、 变更 上海市放射诊疗机构变更申请表。3、 校验 上海市放射诊疗许可校验申请表。4、 补证、注销补证、注销申请表未规定格式，申请单位根据实际情况提交申请报告。八、审批期限受理期限：申请材料齐全并且符合法定形式的，当场受理；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在五日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。办理期限：新证（现场审核）、复核、注销、撤销、撤回：卫生行政部门应当自受理之日起二十日内书面作出卫生行政许可决定。二十日内不能作出决定的，经卫生行政部门负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知申请人。九、审批证件1.证件名称：放射诊疗许可证（正副本）。2.证件内容：放射诊疗许可证包括以下内容：医疗机构名称、地址、负责人、许可项目、许可范围、射线装置概况、射线装置明细、校验记录。3.放射诊疗许可证有效期：无4.放射诊疗许可证正副本样本：附后。十、收费依据及标准不收费。十一、申请人权利和义务（一）申请人依法享有以下权利1、申请人有权要求我委公示法律、法规、规章规定的我委职权范围内有关行政许可的事项、依据、条件、程序、期限以及需要提交的全部材料的目录和行政许可格式文书等，有权要求我委对公示内容予以说明、解释和提供准确、可靠的信息；2、申请人向我委提出行政许可申请，符合法定条件、标准的，申请人有依法取得行政许可的平等权利；3、在依法设定的行政许可事项和我委法定职权范围内，申请人有权向我委提出行政许可申请，并要求我委在法律、法规规定的期限内，依法定条件作出受理或者不受理的决定，同时出具加盖本委专用印章和注明日期的书面凭证；4、申请人向我委提出行政许可申请，我委认为申请人提交的申请材料不齐全或者不符合法定形式时，申请人有权要求我委在提交申请材料的五日内一次性告知申请人需要补正的全部内容；我委逾期不告知申请人需要补正的全部内容或者申请人按照我委告知的补正要求补正全部申请材料后我委仍不受理的，申请人有权要求我委依法改正；5、如不能在法定期限内作出行政许可决定的，申请人有权要求我委说明延长期限的理由并在法定的延长期限内作出决定；6、对依法需要听证、专家评审和公示的行政许可事项，申请人有权要求我委将所需时间书面告知申请人；7、对申请人提出的行政许可申请，我委作出准予行政许可决定的，申请人有权要求我委颁发符合法律、法规、规章规定并加盖我委印章的行政许可证件；我委作出不予行政许可决定的，申请人有权要求我委书面说明理由，申请人享有依法申请行政复议或者提起休整诉讼的权利；8、我委实施行政许可，向申请人提出购买指定商品、接受有偿服务等不正当要求，或者我委工作人员办理行政许可，向申请人索取财物或者谋取其他利益，申请人有权拒绝并依法提出投诉或者举报；9、行政许可所依据的法律、法规、规章修改或者废止，或者准予行政许可所依据的客观情况发生重大变化，为了公共利益的需要，我委依法变更或者撤回已经生效的行政许可决定，由此对申请人造成财产损失的，申请人有权要求我委依法给予补偿；（二）申请人依法履行以下义务1、申请人向我委提出行政许可申请，应当按照该行政许可事项的法定条件和我委关于申请文本的规范性要求，如实向我委提交全部申请材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责；2、申请人取得我委行政许可后，应当依法从事该行政许可事项的活动，履行法律、法规、规章和我委行政许可决定对申请人从事该行政许可事项的活动所规定的义务；3、申请人取得我委行政许可后，需要对行政许可的内容进行变更的，应当向我委提出变更申请，经我委同意后方可作出变更；4、我委对申请人取得我委行政许可后从事行政许可事项的活动依法进行监督检查时，申请人应当支持和配合，如实提供有关情况和材料；5、申请人依法取得的行政许可，除法律、法规规定依照法定条件和程序可以转让的外，不得转让。十二、申请接收方式1、窗口接收接收部门名称：上海市青浦区行政服务中心卫计委窗口接收地址：青浦区外青松公路6189号3、接收时间周一至周五 上午8：30-11：30下午13：00-17：00（法定节假日除外）十三、咨询途径（一）窗口咨询青浦区行政服务中心卫计委窗口（上海市青浦区外青松公路6189号）（二）电话咨询四、投诉渠道（一）窗口投诉 青浦区卫生和计划生育委员会监督所办公室（青浦区华科路550弄3号楼）（二）电话投诉三）信函投诉投诉受理部门名称：上海市青浦区卫生和计划生育委员会监督所办公室十五、办理方式1、办理环节：申请人通过至现场提交申请材料，对提供申请材料齐全、符合规定形式的，受理窗口将申请材料交由办理机构。办理机构审核与处理后做出是否行政许可的决定。受理窗口根据决定结果制作许可文书并送达申请人。2、审查方式：书面审查。十六、决定公开经办人员在窗口公开审批结果，供申请人查询。附录1 法律文书 申请与受理类1-1 上海市青浦区卫生和计划生育委员会 行政许可申请材料接收凭证 登记号：申请人（单位）:名称 地址 邮政编码 法定代表人（负责人） 职务 接受方式： 来人 来函 网络 其他：申请项目：提供材料目录：备注： 经办人： 年 月 日1以上申请的材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知你（单位）需要补正的全部内容。逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。2申请人可凭登记号在或中有关网上办事栏目查询许可办理状况。备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-2 上海市青浦区卫生和计划生育委员会补 正 申 请 材 料 通 知 书 文 稿核稿： 经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会补 正 申 请 材 料 通 知 书 补字（ ）第 号 ：关于 的申请本机关已收悉。经审查，下列申请材料（不齐全/不符合法定形式）:以上材料，请在 年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作未申请。签收: （章）年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-3 上海市青浦区卫生和计划生育委员会受 理 申 请 决 定 书 文 稿核稿： 经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会受 理 申 请 决 定 书 受字（ ）第 号 ：关于 的申请本机关已收悉。根据行政许可法第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规之规定，决定予以受理。（鉴于此项行政许可申请依法需要进行 听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定、专家评审 ，所需期限为 日，本机关将在 年 月 日前作出是否准予行政许可的决定。）签收: （章）年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-4 上海市青浦区卫生和计划生育委员会不 予 受 理 决 定 书 文 稿签发： 审核：核稿： 经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会不 予 受 理 决 定 书 不受字（ ）第 号 ：关于 的申请本机关已收悉。经审查认为 ，根据（行政许可法第三十二条第一款第 项）之规定，决定不予受理。如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向 或者 申请行政复议,或者三个月内向 人民法院起诉。签收: （章） 年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-5 上海市青浦区卫生和计划生育委员会延 期 通 知 书 文 稿签发： 审核：核稿： 经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会延 期 通 知 书 延字（ ）第 号 ：由于 ，根据行政许可法第四十二条第 款的规定，本机关将延长 日审批期限，于 年 月 日前作出行政许可决定，特此通知。签收: （章）年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-6上海市青浦区卫生和计划生育委员会 行政许可审批流转单 登记号：受理号：申请人事由登记时间受理时间申请方式 来人 来函 网络 其他：卫监所科室审核意见：卫监所领导意见：委处（科）室意见：委领导意见： 备注：1-7上海市青浦区卫生和计划生育委员会现 场 审 查 记 录申请人 申请项目 审查地点 审查时间 审查记录：申请人签名 经办人签名 1-8上海市青浦区卫生计划生育委员会 撤 销 行 政 许 可 决 定 书 文 稿签发：审核：核稿：经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会撤 销 行 政 许 可 决 定 书 _撤字（ ）第_号_：_，以上事实有_为证。根据行政许可法第六十九条_（和_）的规定，现决定撤销_年_月_日作出的_。如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向上海市卫生和计划生育委员会或者青浦区人民政府申请行政复议，或者三个月内向青浦区人民法院起诉。签收： （章） 年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-9上海市青浦区卫生和计划生育委员会注 销 通 知 书 文 稿签发：审核：核稿：经办人：上海市青浦区卫生和计划生育委员会注 销 通 知 书 _销字（ ）第_号_：_，以上事实有_为证。根据_之规定，本机关决定，注销_年_月_日颁发的_，并收回许可证件原件（正本和副本）。如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向上海市卫生和计划生育委员会或者青浦区人民政府申请行政复议，或者三个月内向青浦区人民法院起诉。 特此通知。签收： （章） 年 月 日 年 月 日备注：本文书一式两份，第一份交当事人，第二份留存卷宗备查。1-10上海市青浦区卫生和计划生育委员会卫 生 行 政 执 法 文 书 第 页 共 页现场检查笔录被检查人：名称（或姓名） 类别/性质（或性别） 电话 地址（或住址） （工作单位） 法定代表人（或业主）姓名 职务 检查机关：上海市青浦区卫生和计划生育委员会 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 检查记录： 我们（至少2人）是卫生监督员，现出示监督证件。今天依据 （法律、法规或者规章）的规定，前来检查。如违反上述程序，您有权拒绝检查或签名。被检查人签名： 卫生监督员签名：年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生行政部门制定1-11上海市青浦区卫生和计划生育委员会卫 生 行 政 执 法 文 书 第 页 共 页询问笔录 被询问人：姓名 性别 工作单位 住址 联系电话 联系地址 邮政编码 询问机关：上海市青浦区卫生和计划生育委员会 询问地点： 询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问内容：我们（至少2人）是卫生监督员，现出示监督证件。今天依据 （法律、法规或者规章）的规定，进行调查。如违反上述程序，您有权拒绝谈话或签名。 被询问人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生行政部门制定上海市青浦区卫生和计划生育委员会1-12卫 生 行 政 执 法 文 书责令改正通知书 编号：年份序号 ： 经查，你（单位）于 年 月 日从事的 的行为，违反了 的规定。现依据中华人民共和国行政处罚法第二十三条和 的规定，责令你（单位） 改正上述行为。 当事人签收： 年 月 日 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。申请编号 (地区简称)(年度)第 号1-13放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期 国家卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期1-14上海市放射诊疗许可变更申请表申请单位地址许可证编号法定代表人或负责人电话邮编一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人：三、变更单位地址： 原单位地址：四、变更放射诊疗项目：变更放射诊疗项目的具体内容（一）非密封型放射性同位素：核素名称用途物理状态所在场所最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)变更事项（二）变更密封型放射性同位素；装置名称核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项（三）变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号电压电流所在场所变更事项申请单位(盖章) 年 月 日说明：1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容；2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。1-15放射诊疗设备清单一、含密封源装置明细装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素活度(Bq)活度测量日期二、核医学操作设备装置名称型号生产厂家产地所在场所三、射线装置明细装置名称型号生产厂家产地设备编号主要参数所在场所填表说明：1、射线装置的主要参数是指X射线机的电流（mA）,电压（kV），加速器线束能量等重要指标。 1-16放射防护与质量控制设备清单设备名称型号生产厂家产地用途检定日期所在场所1-17放射诊疗人员一览表所在部门姓名性别出生年月从事放射工作年月技术职称医师执业证书其他相关证书学历工作岗位放射工作人员体检上岗前在岗期间 填表说明：1、技术职称应写明专业系列； 2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位； 3、放射工作人员体检：最近两年上岗前体检的，应填写上岗前体检日期，最近两年无上岗前体检的，不需填写上岗前体检日期，填写最近二次在岗期间体检日期； 4、医师执业证书写明医师执业范围；5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。1-18上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目 钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗 核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA