糖尿病的诊断与分型-刘晶.ppt

糖尿病的诊断与分型 河北省人民医院刘晶 糖尿病是一种非常古老的疾病 伴随人类历史进展的全过程 早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载 在古中国 黄帝内经 有 消渴症 描述 糖尿病是一种常见病 多发病 患病率近年来直线上升 由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病 恶性肿瘤 称为 第三杀手 我国现有糖尿病人数居世界第二位 一 糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或 和胰岛素作用障碍 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 显著高血糖的症状有多尿 烦渴 多食及体重减轻 AmericanDiabetesAccosiation 2003 二 糖尿病的流行特点 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性 1型糖尿病的病因 病理生理和结局 大小血管并发症 细胞缺陷 AdaptedfromMcFarlaneS etal JClinEndocrinolMetab2001 86 713 718 遗传因素 环境因素 免疫因素 1型糖尿病 三 糖尿病的病因和发病机制 2型糖尿病的病因 病理生理和结局 大小血管并发症 胰岛素抵抗 细胞缺陷 AdaptedfromMcFarlaneS etal JClinEndocrinolMetab2001 86 713 718 遗传因素 环境因素 2型糖尿病 一 遗传因素 1 1型糖尿病1型患者的人类白细胞抗原 HLA 的某些表型与正常人有明显差异 而且不同种族之间也有明显差异 一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因 2 2型糖尿病 遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因 一般认为为多基因遗传 2型患者常有糖尿病家族史 糖尿病父母所生子女 患糖尿病的机会超出普通人群10 30倍 2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变 如胰岛素受体基因等 这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病 但最终发病还需环境因素的参与 二 环境因素 1 1型糖尿病病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系 从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病 1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季 发病前常有腮腺炎 风疹和水痘等病毒感染 感染与发病的间隔时间长短不一 2 2型糖尿病 肥胖 尤其是腹型肥胖 是2型糖尿病发病最主要的环境因素 肥胖可通过多种途径 最终引起胰岛素抵抗 引发糖尿病 此外 创伤 感染 手术等应激因素可使儿茶酚胺 糖皮质激素 生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多 也会导致血糖升高 三 免疫因素 免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因 目前认为该病为自身免疫型疾病 在患者血清中可以检出多种自身抗体 其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 胰岛细胞表面抗体 ICSA 等 1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病 如Graves病等 2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关 四 临床表现 胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低 蛋白质合成减少 分解旺盛血糖升高大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿渗透压升高 口渴 多饮 多尿 多食 易饥 消瘦 乏力 生长迟缓 五 糖尿病诊断 糖尿病诊断的三个步骤 一 判断有无糖尿病 二 对糖尿病进行分型 三 判断是否存在糖尿病并发症 如何对糖尿病患者进行的诊断和分型 1 凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群 糖尿病家族史 肥胖 动脉粥样硬化 血脂异常 高血压病等 均应筛查空腹血糖或随机血糖 也可直接作OGTT 2 当空腹血糖 6 1mmol L者 应行标准OGTT排除或诊断糖尿病 3 确诊糖尿病后应行胰岛素 C肽检测和释放试验以及GAD ICA检测并结合临床特点进行分型 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 ADARecommandation 2003 2010年ADA糖尿病的诊断标准 1 HBA1C 6 5 实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测 2 空腹血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡 3 OGTT试验2h血糖 11 1mmol L 200mg dl 试验应按照世界卫生组织 WHO 推荐的方法执行 将75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷 4 有高血糖的症状或高血糖危象 且随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 如无高血糖症状 标准中的第1 3项应进行复查 WHO血糖指标图示 糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖 mmol L 7 0 6 1 75gOGTT2小时血糖值 mmol L 7 8 11 1 诊断标准 WHO 1999 FBG餐后2小时BG糖尿病 7 0 11 1糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9 7 8 血糖单位为 mmol L 糖尿病风险升高组 FPG100mg dl 5 6mmol l 到125mg dl 6 9mmol l IFG 2 hPG 75gOGTT 140mg dl 7 8mmol l 到199mg dl 11 0mmol l IGT A1C5 7 6 4 对于这三个检测 风险是连续的 延伸至范围的低限更低处 在范围的更高点变得不成比例的更高 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断 口服葡萄糖耐量试验 l试验前3天 每天进食碳水化合物不少于150克 并且有正常的体力活动 l试验开始前禁食10 14小时 但可饮水 l试验前8小时内及试验中不可吸烟 饮酒 喝咖啡 l患有感冒 心梗 脑血管意外等急性病者 应在病愈后两周查 l试验前三天应停止使用影响本试验的药物 如口服避孕药 双氢克尿噻及口服降糖药等 l取空腹血标本后 饮葡萄糖75g 300ml水 5分钟饮毕5分钟内饮完 若空腹血糖 15 0mmol L或1型糖尿病 有酮症倾向者以100克面粉馒头替代 10 15分钟内吃完 l儿童按1 75g kg予以葡萄糖负荷 总量不超过75g l从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 六 糖尿病分型 DM分型日趋完善全面 1965WHO第一次分型报告1980WHO第二次分型报告1985WHO的三次分型报告1997ADA和1999WHO分型 能更明确的反映各种糖尿病的病因及发病机制 有助于指导诊断与治疗 1999年WHO糖尿病分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖耐量减低 IGT 空腹血糖受损 IFG 糖尿病病因分型 1999年WHO糖尿病分型 I 1型糖尿病A 免疫性B 特发性II 2型糖尿病III 其他特异型A 细胞功能基因缺陷B 胰岛素作用的基因异常C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物或化学制剂所致的糖尿病F 感染G 非常见的免疫介导的糖尿病H 并有糖尿病的其他遗传综合征IV 妊娠糖尿病 糖尿病分型 与以往的不同l不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿 NIDDM l保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示l取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型l妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 糖尿病各型的特点 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 免疫性 特发性 WHO咨询报告 1999 免疫介导1型糖尿病 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 特发性1型糖尿病 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 1型和2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 其他特殊类型糖尿病A 胰岛 细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1 HNF 1 基因突变 即MODY3染色体7葡萄糖激酶 GCK 基因突变 即MODY2染色体20肝细胞核因子4 HNF 4 基因突变 即MODYl线粒体DNA常见为tRNAlLeu UUR 基因nt3243A G突变其他 发生在青少年的成人型糖尿病 MODY WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的b细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般在25岁以前 呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6种突变基因 1 MODY1 染色体20q HNF 4alpha 肝细胞核因子 4 突变2 MODY2 染色体7p 葡萄糖激酶 GCK 突变3 MODY3 染色体12q HNF 1alpha 肝细胞核因子 1 突变4 MODY4 染色体13q IPF 1 胰岛素促进因子 1 突变5 MODY5 染色体17cen q HNF 1beta 肝细胞核因子 1 突变6 MODY6 染色体2q32 NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A G突变 已发现糖尿病致病基因 胰岛素分泌 B 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗 矮妖精样综合征及Rabson Mendenhall综合征 胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C 胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 D 内分泌腺病 肢端肥大症 库兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他E 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘咪 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G 免疫介导的罕见类型僵人综合征 抗胰岛素受体抗体及其他H 伴糖尿病的其他遗传综合征Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedreich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 目前LADA尚无统一的诊断标准 国外对LADA的诊断基于三条标准 1 成年起病 2 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 3 胰岛自身抗体阳性早期诊断和干预LADA对于保留残存胰岛细胞功能 延缓慢性并发症具有现实意义 国际糖尿病免疫学会 TheImmunologyofDiabetesSociety IDS 将LADA诊断标准界定为 1 30岁起病 2 至少有一种胰岛自身抗体阳性 指ICA GAD65 IA 2A和IAA四种任意之一 3 诊断糖尿病后至少6个月内不需要胰岛素治疗 LADA的分型诊断标准 成人晚发自身免疫性糖尿病 Latentautoimmunediabetesinadults LADA 本质上也是1型糖尿病 目前尚无统一的诊断标准 国内周智广提出的LADA早期诊断标准可供参考 1 发病年龄 15岁而发病6个月内无酮症发生 2 发病时非肥胖 3 伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体4 具有1型糖尿病易感基因5 胰岛 细胞自身抗体 GAD ICA和 或胰岛素自身抗体 阳性6 排除线粒体基因突变糖尿病及MODY 具备第1点加上2 3 4点中任何一点则疑诊 具备1 5 6点可确诊 妊娠糖尿病 GDM 的定义 GDM是指在妊娠期间发生或首次发现的任何程度的糖耐量减退 这一定义不考虑分娩以后是否还需胰岛素治疗或仅需饮食控制 亦不除外没有发现的与妊娠同时发生或早于妊娠就有的糖耐量异常的可能性 妊娠结束后6周后 患者应重新分型 分为以下几种情况 糖尿病 IFG IGT 正常血糖 孕妇必须在怀孕24 28周进行筛查 尤具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查 1 严重肥胖者 2 既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者 3 尿糖阳性 4 多囊卵巢综合症患者 5 有2型糖尿病家族史 妊娠糖尿病的筛查和诊断 1 血浆葡萄糖50g筛查试验75或100克筛查试验空腹 95mg dl 5 3mmol L 1 小时140mg dl180mg dl 7 8m